【案例回顾】

病人女性，45岁，61kg。因右下腹疼痛伴体温增高，诊断急性阑尾炎收住院，入手术室后拟采取硬脊膜外隙神经阻滞下行阑尾切除术。临时查体病人全身状况较好，心电图检查及血凝常规无异常，选择L 1 ～2椎间隙为穿刺点，穿刺顺利，指征符合，确定穿刺针尖在硬脊膜外隙后回抽无脑积液，也未见回血，经头端方向置入导管3.0cm，固定导管后翻身平卧，并静脉输液扩容。测血压135／82mmHg、心率83次／min、SpO 2为98%，再次回抽注射器，确定硬膜外隙导管无回血，缓慢注入试验量0.75%丁哌卡因5ml，病人无异常表现，但约5分钟时病人出现烦躁，且突然呼吸费力，面部肌肉抽搐，继之呼吸停止和神志消失，此时心电监测显示：心率31次／min、测血压不清。即刻给予面罩加压供氧，静脉注射地西泮10mg、地塞米松10mg，同时紧急气管内插管，插管成功后，病人出现室颤，紧接心搏骤停。经胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素1mg，并急行电除颤，终因抢救无效死亡。当拔除硬膜外隙导管时发现导管前端有较多回血。

【讨论与分析】

本例病人显然属严重局麻药中毒而死亡，其因果关系如下：

1﹒丁哌卡因误注入硬脊膜外隙静脉 当穿刺成功后首次回抽无血液回流，说明无血管损伤（穿刺针前端开口较大有血必然发现），当置入硬脊膜外隙导管再次回抽注射器，仍无血液回流，一般有三种可能：①导管误入静脉丛后，由于导管过长、过细，加之前端开口类似针眼，回抽负压一般较大，而椎管内静脉血管壁薄且弹性差，易吸附在导管前端开口处，致使血液不能短时间内回流，麻醉医师不易早期发现；②固定导管且翻身仰卧后，大部分导管被病人躯体压在脊背下，即使再次回抽，也较少出现血液流向导管尾端，大多情况下流出皮肤外导管几厘米或十几厘米，因被躯体压住遮盖，往往操作者误认为导管未置入血管内，因此放心的将局麻药注入，故隐患产生（因拔除硬膜外隙导管时发现导管前端有较多回血）；③由于硬脊膜外隙静脉丛血管脆弱，硬脊膜外隙置入导管很易损伤血管壁，虽导管未置入静脉内，但血管壁损伤，注入硬脊膜外隙的0.75%丁哌卡因5ml 可部分经血管破损处吸收入血。此外，注药完毕，静脉丛内的血液经血管破损处缓慢流入硬脊膜外隙，并经过导管前开口端逐渐进入导管内（如当拔除硬膜外隙导管时发现导管前端有较多回血）。

2﹒中枢神经中毒 由于椎管内血管无静脉瓣，且与颅底静脉直接相通，注入0.75%丁哌卡因5ml 可逆向扩散整个椎管内静脉，同时也使颅底静脉（脑干区域处静脉）血药浓度猛增，致使透过血‐脑屏障的局麻药能直接作用于脑干的延髓与脑桥，从而迅速表现出中枢神经中毒症状，即烦躁、面部肌肉抽搐、呼吸费力，继之呼吸困难、停止，以及神志消失等。

3﹒丁哌卡因心脏毒性 椎管内静脉通过椎管外静脉回流至上、下腔静脉，沿途均无静脉瓣，进入椎管内血管中的丁哌卡因也很快经此途径抵达心脏，直接造成心脏毒性。由于丁哌卡因所致的心脏毒性很难复苏，故该病人心肺复苏失败。

【防范与处理】

1﹒除穿刺操作期间应细心、轻柔外，置入导管时也应缓慢，以避免导管刺破脆弱的静脉壁。注药前回抽试验不应过度用力，防止回抽负压过大而导管前开口被硬脊膜外隙脂肪组织所阻塞，从而阻挡了血液回流。

2﹒导管置入后先不回抽，因有时导管误入血管内回血很慢，因此，不应提早注药，病人翻身仰卧位后，导管前端开口如有血液则在重力下必然缓慢回流，然后让病人稍抬起脊背，并稍侧身，麻醉医师可观察导管前端有无回血，此时还可再次回抽察看，当确定无误后再注入试验量局麻药。

3﹒为安全起见，试验量改为2%利多卡因3ml 为宜，即使局麻药误入硬脊膜外隙静脉内，病人中毒症状也相对轻微，不会直接导致心搏骤停。

4﹒麻醉医师实施椎管内神经阻滞，必须掌握心肺脑复苏术。

（张培兴 王世泉）

来源：《麻醉意外》
作者：王世泉 王明山
页码：78-79
出版：人民卫生出版社