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多学科讨论:大出血后幸存的房颤患者抗凝 达比加群还是华法林?

来源:环球医学编译    时间:2017年02月10日    点击数:    5星

房颤患者发生出血事件后,恢复抗凝治疗相关的临床结局知之甚少。2017年1月,发表在《Stroke》的一项研究旨在对以下两方面进行调查:第一,评估首次大出血后华法林或达比加群的抗凝药物的使用情况;第二,比较大出血后停止抗凝治疗的患者和重新开始华法林或达比加群抗凝治疗的患者间的有效性和安全性结局。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

使用2010~2012年的Medicare Part D数据,研究人员确定出使用华法林(1135人)或达比加群(404人)且经历过大出血事件的房颤患者,并且根据出血后抗凝药的使用情况对这些患者进行分类。这些患者随访到缺血性卒中、复发性出血或死亡,截止日期为2012年12月31日。研究人员创建了回归模型,来评估影响抗凝治疗恢复的因素,使用Cox比例风险模型来比较治疗组间缺血性卒中和全因死亡率的复合风险和再发出血的风险。

结果显示,与停止抗凝药物相比,华法林(风险比HR,0.76;95% CI,0.59~0.97)或达比加群(HR,0.66;95% CI,0.44~0.99)的抗凝治疗恢复与较低的缺血性卒中和全因死亡率的复合风险相关。发生出血事件后,华法林治疗的患者比达比加群治疗的患者(HR,2.31;95% CI,1.19~4.76)或停止抗凝治疗的患者(HR,1.56;95% CI,1.10~2.22)的大出血事件复发的概率高,但是重新开始使用达比加群的患者和停止抗凝治疗的患者间没有差异(HR,0.65;95% CI,0.32~1.33)。

结果表明,大出血后存活的房颤患者的治疗中,达比加群比华法林和停止抗凝治疗具有更优的获益风险比。

多学科讨论记实:

新型口服抗凝药物自4年前在临床开始使用至今,因为此类药物较之华法林有出血风险小、无需常规检测、抗凝治疗效果显著等优点,在临床使用越来越广泛。

2014年5月13日,美国食品药品管理局(FDA)发布了达比加群与华法林安全性比较的数据。FDA宣布,基于一项针对联邦医疗保险患者开展的比较,达比加群与华法林治疗风险的大规模观察性队列研究结果,有关达比加群使用的现行推荐指南和说明书内容将不作修订。

在这项观察性研究中,大出血事件后,与停止抗凝治疗相比,重新开始使用达比加群或华法林进行抗凝治疗,增加生存期和无卒中生存率。此外,达比加群与华法林相比,具有较低的复发性出血风险。上述研究结果表明,达比加群在大出血幸存AF患者的卒中预防的获益/风险比方面优于华法林治疗或停止抗凝治疗,但需要在其他患者队列和更新的数据中验证 。

不过该研究也存在以下局限性:首先,报销数据不包含实验室结果,因此,上述研究没有关于研究受试者的国际标准化比值的信息,这可能影响了在华法林出血的患者中重新开始抗凝治疗的决定。其次,研究没有通过出血事件的解剖位置对分析进行分层。例如,经历颅内出血患者的出血后临床结果可能与那些出现胃肠出血的患者不同。 第三,研究没有根据达比加群的剂量进行分层。

英文链接:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27909200

 


(选题审校:易湛苗 编辑:吴刚)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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