缺血性卒中或短暂性缺血发作（TIA）患者中，遗传多态性和氯吡格雷有效性之间的关系仍有争议。2017年1月，发表在《Circulation.》的一项系统评价和Meta分析评估了遗传多态性与氯吡格雷治疗缺血性卒中或TIA的有效性之间的相关性，尤其是CYP2C19基因型。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

在该项研究中，研究人员对Pubmed和Embase数据库进行了综合检索，截止日期为2016年6月24日。报道氯吡格雷治疗的卒中或TIA患者并具有遗传多态性信息的研究纳入到本研究中。终点指标为卒中、复合性血管事件、任何出血。

氯吡格雷治疗的4762名卒中或TIA患者的15项研究中，CYP2C19功能缺失等位基因（*2、*3、*8）携带者比非携带者的卒中风险增加（12.0% vs 5.8%；风险比，1.92；95% CI，1.57~2.35；P＜0.001）。CYP2C19功能缺失等位基因携带者也比非携带者的复合性血管事件更频繁（13.7% vs 9.4%；风险比，1.51；95% CI，1.10~2.06；P=0.01），而出血率相似（2.4% vs 3.1%；风险比，0.89；95% CI，0.58~1.35；P=0.59）。没有证据表明，纳入的研究在卒中上具有统计学异质性，但是复合性血管事件具有异质性。除了1项研究观察到的PON1、P2Y12、COX-1和结局间具有显著相关性外，除了CYP2C19外的遗传变异与临床结局不相关。

结果表明，氯吡格雷治疗的缺血性卒中或TIA患者中，CYP2C19功能缺失等位基因携带者比非携带者处于更高的卒中和复合性血管事件风险。

多学科讨论记实：

法国皮埃尔与玛丽-居里大学的Tabassome Simon教授在同期刊登了社论（Circulation. 2017;135:34-37），他表示此项Meta分析至少向临床医生传递了5项信息：

1、在急性脑卒中中，此项Meta分析的结果与之前报道的急性冠状动脉综合征患者的结果基本符合，这进一步证实了CYP2C19作为氯吡格雷转换到其活性代谢物必要的一步，以及其与缺血性风险的关系。

2、这些结果也提供了更多关于氯吡格雷在急性缺血性脑卒中患者中作为有效的抗血栓药的价值的证据。当药物充分活化后，氯吡格雷可有效地防止缺血性事件，尤其是在急性期(24小时内出现症状)，因为大部分复发脑卒中发生较早。

3、目前的Meta分析，因没有安慰剂组作为对照，尚无法分析CYP2C19慢/中间代谢型中氯吡格雷药物的潜在疗效 (即基因-药物交互作用)。

4、治疗前基因检测的价值主要取决于突变的频率。在东亚人群，毫无疑问，基因分析是有价值的，因为它可以避免大约一半的目标人群进行不必要的治疗。这个结果在突变频率较少、成本效果比升高的高加索人群中则情况较复杂。由于基因分型花费的大幅下降，能够避免三分之一人口不适当的长期治疗的潜在可能，则此策略可能具有成本效益。

5、在急性卒中患者中，与氯吡格雷相比，替代抗血小板药物 (即普拉格雷或替卡格雷)的缺血/出血风险比率在CYP2C19慢/中间代谢型中比未经选择的人群更理想。

Simon教授号召，是时候考虑在卒中领域开展前瞻性个性化医疗试验、探讨对急性缺血性卒中进行CYP2C19基因分型、并在慢/中间代谢型患者中考虑使用替代药物的疗效了。

英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27806998

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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