医保支付手段的改革也是医疗体制改革的关键组成部分。如果改革措施妥当，将能很好地平衡好医生与患者的利益，并且能有效控制医疗费用的不合理上涨。对于老百姓看病之前永远不知道会花多少钱，直到交完医药费，才会因为一个感冒就花了上千元而唏嘘不已，这种现状未来将有所改变。

今年2月，财政部、人社部、国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（以下简称《意见》），明确提出将“后付制”改为“预付制”。

“后付制”相当于医生替患者点菜

目前，我国广泛使用的医保支付方式为按项目付费，即对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费，然后再由保险机构向病人或者医疗机构支付。

按项目付费属于“后付制”，即先发生服务，然后再付费，其最大的优点就是简便，但也存在明显的缺陷。

就好比，如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由伙计（医生）行使。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，同时伙计收入与餐馆收入挂钩，在创收的激励下，伙计给顾客（患者）所点菜品有时远超实际需要。而按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查）。

“预付制”提高医生的节约成本意识

与“后付制”相反的一种医保支付方式为“预付制”。根据费用计算方式的不同，预付制又可分为：按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费。

“预付制”所带来的一个最大好处就是能抑制医生给患者“多点菜”的冲动，有效降低医疗成本。

很多欧美发达国家均实行了“预付制”，取得开了很好的医疗费用控制效果。2007年，德国在所有医院中推广DRG（疾病诊断相关组）。实行按病种付费后，德国750家医院的平均医疗费降低了35%；平均住院时间降低了30%。

据了解，我国已经在多地试点实行“预付制”付费方式。其中，上海、海南、昆明等地实行了总额预付；北京、安徽等地实行了按病种预付。

不过，这种控费方式并非完美无缺，在地方试点中已经出现了推诿病人的情况。有医生在微博抱怨控费标准制定的不够合理，难以适应实际需要。但从国际经验来看，没有十全十美的医保支付方式。一种方式有其长处就必有其短处，最重要的是权衡利弊，探索如何在保障医保、医院、病人这三者之间正常利益关系的同时，维持医疗服务质量和费用的平衡。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）

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