一、病史摘要

患者，女性，61岁，护士，因体格检查发现双下肺多发性小结节状阴影9天于2001年7月18日入院。患者于2001年7月9日体检时，胸片发现左下肺结节状致密影，并于7月14日行肺CT扫描发现双下肺多发性小结节病灶而收住入院。起病后无发热、咳嗽、胸痛及咯血等症状。既往体健，起病前1年有短暂的饲鸽史。

入院检查

T36﹒8℃，P96次／分，R20次／分，BP100／70mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结不大，气管居中，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次／分，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。

辅助检查

血常规、血沉、腺苷脱氨酶（ADA）、血管紧张素转换酶（ACE）、ECG和腹部B超均正常；癌胚抗原（CEA），癌抗原125（CA125），甲胎蛋白（AFP），PPD‐IgG和IgM均为阴性。胸片：左下肺结节状致密影。肺CT：双下肺近胸膜下多个类圆形小结节状影，密度均匀，边界欠清晰，直径0.5～1.0cm不等，边缘未见明显分叶及毛刺，未见空泡征，气管、主支气管通畅，纵隔内未见肿大的淋巴结（图15‐1）。

二、诊治经过

CT示双下肺多发性小结节病灶，不排除肺转移癌而于2001年7月31日行剖胸探查术，术中见左下肺多个质硬结节（约6个）分布较均匀，最大为2cm×2cm×1cm，小的直径约0.5cm，并行左下肺切除术。术后见标本剖面呈灰白色、鱼肉状，淋巴结未见肿大，左下肺结节病理组织切片诊断：肺隐球菌病，肺组织内有巨细胞性肉芽肿形成，肉芽肿的组织内有大量单核细胞、多核细胞及淋巴细胞，间质内有较多纤维组织增生，肺泡有萎缩。PAS染色检查发现有较多隐球菌，墨汁染色显示较多的隐球菌荚膜。免疫组化：CK（－），EMA（－），CD68（＋），Lys（＋），示多核巨细胞内有隐球菌。

三、最后诊断

双肺隐球菌病。

四、述评

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病，多为散发，发病机制尚不十分明确，由于X线缺乏特征性，临床多误诊为肺癌或其他肺肿瘤。新型隐球菌是一种带厚荚膜的酵母菌，广泛存在于鸟粪、鼠粪、土壤、水果、蔬菜中，目前认为发病与和鸽及其他鸟类粪便的接触有关（经呼吸道吸入新型隐球菌孢子），皮肤黏膜或肠道也有作为侵入途径的可能。隐球菌对中枢神经系统的亲和性较高，其次为皮肤和肺，单独侵犯肺部者仅占20%。在正常人和免疫功能低下者均可致病，正常人吸入所致肺部局部感染，一般症状轻，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、盗汗等，查体多无阳性发现，部分在体检中经影像学检查发现，X线显示肺纹理增加或结节状影，偶有空洞形成，部分患者能自愈，痰涂片或培养隐球菌阳性可提示诊断，最后确诊有赖于组织活检。当抵抗力低下时或有免疫功能受损的慢性疾病患者（恶性肿瘤、长期接受大剂量激素治疗、广谱抗生素及抗癌药治疗等），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，患者可有高热、气促、呼吸困难和明显低氧血症，部分患者因累及中枢神经系统可出现脑膜炎的症状和体征。近年来，PC的发病率有逐渐增加的趋势，而且多无免疫功能低下及其他危险因素，易与肺癌、肺结核、肺脓肿和转移癌等相混淆，临床漏诊和误诊率高。国内文献报道，17例肺隐球菌病确诊手段中，2例为开胸探查（占70.6%），经皮肺穿刺确诊2例，脑脊液培养隐球菌阳性2例，支气管镜确诊1例。确诊前14例初诊为肺癌或肺部阴影待查；另3例分别诊断为肺结核、胸膜炎、脑膜炎，无一例初诊为肺隐球菌病。隐球菌感染的炎症轻微，为其病理特征，早期组织内有大量的隐球菌形成胶样团块、中性粒细胞减少、不化脓、仅有少数淋巴细胞和组织细胞浸润，晚期病变为肉芽肿。病变类型与患者免疫状态有关，免疫力正常者常形成非干酪样肉芽肿性病变，在巨噬细胞胞质内含有被吞噬的隐球菌；免疫功能低下者则多为胶样病灶，不易见肉芽肿形成，且易在肺内播散，表现为弥漫性、多发性结节影或斑片状影，甚至多种形态病灶同时存在。国外学者将影像学分为：①孤立结节、肿块型；②多发结节肿块型；③单发或多发斑片影（肺炎型）；④斑片与结节混合型；⑤弥漫性粟粒影；⑥间质性肺炎。该病的治疗需根据患者的免疫功能不同而区别对待。免疫功能正常者可密切随访，暂不治疗。免疫功能抑制者，出现中度到重度症状时，予氟康唑400mg／d，持续6～12个月。症状严重者，两性霉素B静脉滴注联合5‐氟尿嘧啶（5‐FU）口服强化治疗2周，氟康唑维持治疗，疗程视病情可用6～12个月。治疗结束后，每3个月随访1次，至少1年，防止复发。

图15‐1 肺CT

本例患者有短暂的饲鸽史，无自觉症状；体检时，肺CT发现肺部多发性结节影疑为转移性肺癌而行剖胸探查术，术后活体组织切片确诊为肺隐球菌肉芽肿。因此，对可疑病例除反复查痰外，应及早行组织活检，并作PAS染色，黏液卡红染色或墨汁染色而确诊。该患者手术后以两性霉素B静脉滴注1个月，复查胸片正常出院，出院后口服氟康唑半年，随诊1年无特殊不适及复发。

临床小贴士

1﹒近年来肺隐球菌病的发病率有逐渐增加的趋势，既可见于免疫功能正常者，也可见于免疫功能低下者，但其发病方式、严重程度和影像学变化各不相同。因此，临床上一旦出现胸膜下肺部单发或多发结节影时，不论症状有无都要考虑到肺隐球菌病的可能。

2﹒肺隐球菌病的最后诊断还需依靠组织病理学，组织病理学诊断必须结合特殊染色：PAS染色胞体呈红色，阿辛蓝染色荚膜呈蓝色，六胺银染色呈黑色。

3﹒肺隐球菌病的治疗需根据患者的免疫功能不同而区别对待。

（诸兰艳）

参考文献

1﹒陈正贤，高平．健康青壮年隐球菌肺炎的临床特征探讨．国际呼吸杂志，2006，26（10）：798‐800﹒

2﹒余秉翔，刘又宁，姬婌君．国内隐球菌17例分析．中华结核和呼吸杂志，1997，20：172‐173﹒

3﹒Perfect﹒IDSA Guidelines﹒Clin Infect Dis，2010，50：291‐322﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：50-52
出版：人民卫生出版社