一、病史摘要

患者，女性，52岁，因反复咳嗽咳痰1个月余于2008年9月11日入院。患者于2008年7月底因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴发热，为午后低热，最高达38℃。于当地诊所就诊，给予抗感染治疗3天后未再发热，但仍咳嗽咳痰。2008年8月6日因咳嗽咳痰加重、伴气促入住当地人民医院，肺部CT检查发现双肺结节影，超声示甲状腺右侧叶内实质不均质性占位病变。双肺结节考虑感染性病变，给予抗感染、抗结核治疗20余天，症状无缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“双肺多发结节查因”收住我科。外院肺部CT：双肺小结节灶，两侧胸腔少量积液。

入院查体

T36﹒4℃，P96次／分，R20次／分，BP110／68mmHg。神清合作，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双下肺呼吸音稍低，未闻及明显干、湿啰音。

实验室检查

血常规：WBC3.8×109／L↓，N48.9%↓，嗜酸性粒细胞635×106／L↑，嗜酸性粒细胞比值16.7%↑；补体C30﹒68g／L↓；免疫球蛋白IgM3.92g／L↑，IgE 0﹒64mg／L↑；结核抗体IgG（＋），IgM（－），结明试验（＋）；寄生虫抗体示肺吸虫抗体（＋）。大小便常规、血沉、肿瘤标志物、支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、甲状腺功能、HIV抗体均（－）；痰找抗酸杆菌（－）；SPECT示甲状腺右叶温结节。

二、诊治经过

患者临床症状不典型，肺部病变呈弥漫性多发结节，双侧少量胸腔积液，入院诊断：双肺结节、双侧胸腔积液查因：肿瘤？结核？寄生虫感染？实验室检查示外周血嗜酸性粒细胞升高，追问病史，患者有生食螃蟹史，进一步检查免疫球蛋白提示IgE升高明显，高度怀疑寄生虫感染，并行相关检查排除结核、肿瘤。寄生虫抗体相关检查进一步发现肺吸虫抗体（＋），肺吸虫皮试及肺吸虫确诊实验（＋），诊断考虑肺吸虫病。甲状腺结节请内分泌会诊后考虑良性结节。给予患者口服吡喹酮治疗，嘱患者治疗期间检测肝肾功能、血常规，门诊随诊，复查肺部CT。半年后门诊复查外周血嗜酸性粒细胞正常，肺部CT未见异常。

三、最后诊断

肺吸虫病。

四、述评

肺吸虫病属人兽共患蠕虫病，为卫氏并殖吸虫、斯氏并殖吸虫等寄生人体所致。人因在流行区生食或半生食含囊蚴的溪蟹或蛄、饮用生水等而感染。虫体可寄生于肺部、脑、脊髓、腹腔、皮下等组织。根据肺吸虫侵犯主要器官的不同，可分肺型、腹型、脑型、皮肤型（结节型）四种类型。肺型肺吸虫病患者可有咳嗽、咯血、咳棕褐色果酱样痰，低热、盗汗、胸痛等症状，肺部体征少。腹型者表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐。肺吸虫幼虫常侵入肝脏，所以肝大、肝功能异常较为常见。成虫寄生于脑内时可出现癫痫、瘫痪、麻木、失语、头痛、呕吐、视力减退等；侵入脊髓时可产生下肢感觉减退、瘫痪、腰痛、坐骨神经痛等。可有皮下结节或包块，多在下腹部至大腿之间的皮下深部肌肉内，外观不易看到，但能用手触及，有时包块呈游走性。本例患者为肺型肺吸虫病。影像学检查示肺部有边缘模糊的圆形或椭圆形浸润阴影；单房、多房性囊状阴影，肺部阴影时隐时现，变化不定，病变以中、下肺野多见，常伴有少量胸腔积液。血中嗜酸性粒细胞明显增高。肺吸虫皮内试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）等均有助于诊断。皮下或肌肉结节活体组织检查见嗜酸性肉芽肿，内有肺吸虫虫囊或幼虫者可确诊。治疗主要是吡喹酮，剂量为80～100mg／（kg•d），疗程3日。

本例患者以咳嗽咳痰等非特异症状起病，体格检查未见阳性体征，肺部CT发现多发结节、双侧胸腔积液，所以诊断较困难，须将诊断思路放得较宽：肿瘤、结核均不能排除。经病史询问，有生食螃蟹的病史，这有重要的提示作用，需考虑肺吸虫感染，进一步检查发现嗜酸性粒细胞增多、血清IgE增高，高度提示寄生虫感染，而寄生虫抗体相关检查发现肺吸虫抗体（＋），且肺吸虫皮试及肺吸虫确诊实验（＋），虽未发现虫体及虫囊，仍可诊断肺吸虫病。由此可见，在肺吸虫病的诊断中，流行病学史具有非常重要的提示作用。

临床小贴士

1﹒肺吸虫病属于寄生虫病，流行病学史很重要，患者有在流行区进食生或不熟的石蟹或蛄史，或饮用溪流生水史。

2﹒血中嗜酸性粒细胞明显增高，血清IgE增高，肺吸虫皮内试验、酶联免疫吸附试验等均有助于诊断，确诊依靠皮下或肌肉结节活检发现虫体。

 3﹒治疗主要是口服吡喹酮，对慢性脑型、脊髓型，合并有压迫症状，药物治疗效果差者，可考虑手术治疗。

（彭 红）

参考文献

1﹒贺联印．热带医学．北京：人民卫生出版社，2004﹒

2﹒陈兴保，吴观陵，孙新，等．现代寄生虫病学．北京：人民军医出版社，2002﹒

3﹒黄勇，邱丽华，夏玉萍，等．肺吸虫病的影像学分析．实用医学影像杂志，2010，11（1）：9‐11﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：78-79
出版：人民卫生出版社