医改越来越触及公立医院的核心利益。喊了多年的去除“以药养医”，如今即将推开药品零加成政策。在医院薪酬体系尚不明朗之际，这块切走的“蛋糕”如何能确保300万中国医生的阳光收入不减少？药品零差价、降低设备检查费用之后，医院靠什么运转？医生靠什么赚到较高的合法收入？

取消药品加成为2017医改的重中之重

3月28日，全国医改工作电视电话会议召开，会议传达了习近平总书记近期在中央全面深化改革领导小组会议上的重要讲话精神，宣读了李克强总理对本次会议的重要批示，并对贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实做好2017年医改工作作了全面部署。

会议传达了今年深化医改的10项重点任务，并就政策推进列出了明确的时间表。具体来说，这10项任务包括此前被频繁提及的公立医院全面取消药品加成、药品生产流通使用政策实施方案等。会议明确，目前我国还有1/3的地级以及以上城市没有实行取消公立医院药品加成的改革，7月底前要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革，务必全面取消药品加成。

据悉，长期以来药品加成15%是医院收入的主要来源之一，业界普遍认为，公立医院收入药占比达45%以上。实施药品零加成之后将意味着医院将以进价将药品“买”给患者。根据年初国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，医院收入的损失将通过调整医疗服务价格、加大政府投入、医院降低运行成本等途径补偿，以此遏制滥开药、开贵药现象。其中，以“总量控制”为原则，将不合理的药品、耗材费用降下来，把部分医疗服务价格提上去。此举即为国家卫计委多次提及“腾笼换鸟”的医改举措。

各地纷纷推出医疗服务价格调整方案

为了弥补推行药品零加成之后带来的医院资金缺口，全国各地已纷纷出台医疗服务价格调整方案。各地医改方案虽略有不同，但总体来说对于公立医院取消药品加成后的收入亏损，80%～90%将由调整医疗服务价格弥补，10%通过加大财政投入解决，10%由公立医院降低运行成本，自己内部解决。

以北京为例，北京市卫计委正式发布了《北京市医药分开综合改革实施方案》。4月8日起，北京市行政区域内3600多家医疗机构将全面取消药品加成，设立医事服务费取代原有的药品加成、挂号费和诊疗费，并对435个医疗服务项目价格进行调整。新政实施后将有三大改变：第一，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费；第二，调整基本医疗服务项目，实施有升有降的调整；第三、实施药品阳光采购，降低药品采购价格。

医疗服务项目价格进行调整的435个项目为：综合医疗服务类（床位、护理等）125项，占28.7%；影像学诊断类（CT、核磁等）185项，占42.5%；中医医疗服务类（针灸、推拿等）96项，占22.1%；临床手术治疗类（阑尾切除术等）26项+临床物理治疗类（放疗等）3项，占6.7%。

其中上调的项目包括：床位费、护理费、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格。如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元等。价格降低的项目包括：CT、核磁等大型设备检查项目价格。如头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400-600元，PET/CT从10000元降低到7000元。并通过配套取消药品加成和药品阳光采购降低了药品价格(平均降幅在20%左右)。

另外，北京市的此次调整医疗服务价格项目，除国家明确规定不能报销的个别项目外，全部纳入医保报销范围。其中，新增的55项专项护理和新生儿诊疗项目全部纳入报销范围，特别是此次调整后的96项中医类项目，也全部纳入报销范围。

此外，吉林省已于2月发布的《推进城市公立医院综合改革医疗服务价格调整的指导意见》。指出取消药品加成后的补偿额度，按合理收入确定，原先药品加成低于15%的，按实际加成率计算，高于15%的按15%的加成率计算，原则上补偿总额与医疗服务价格调整额度基本持平。

据深圳市卫计委副主任刘堃介绍，深圳第一阶段拟降低CT、MRI等252项大型设备检查治疗项目价格，平均降价幅度为20%，同时调整357项4级手术类医疗服务项目价格，平均提价幅度为50%，如人工椎间盘植入术从2500元提高到3750元，乳腺癌根治术从2000元提高到3000元。

虽然具体各省市医疗服务价格的调整幅度和涉及项目不同，但总体方向都是降低大型设备检查、治疗及检验的费用，提高诊查、床位、护理、手术等能体现医务人员技术服务价值的医疗服务价格，这部分医疗服务价格曾长期人为压低，难以调动医务人员的积极性。

能否去除医院的逐利动机？

本轮普遍推行取消药品加成之前，北京、江苏、广东等省市部分医院曾率先展开试点探索。江苏省从2015年起，开始推行城市公立医院药品零差率，广东省则早在2013年左右，就选取部分医院展开试点，北京部分医院也已试点，各地试点虽然为本次全国推开取得了宝贵经验，但暴露出的问题也明显存在。

首先是一些地方给医院的财政补偿不能到位，医院的逐利动机仍然强烈。其次，医疗服务价格调整仍由主管部门决定，是否能确实补偿医院实际亏损额度并无确定结论。

由于政府财政补偿不确定与医疗服务价格调整效果不明确，而医院的运转必须保障的情况下，问题就显现出来了。其中最突出的问题就是医院的药剂科、药房和药师队伍。多年来，药剂科凭借可观的药品销售额一直医院的盈利大户，新政实施后，药剂科一下子从盈利部门变成了医院的“成本”，这个转变无论是否合理，作为医院的管理者都是无法回避的问题。

于是，广东、江苏等地方的一些医院试图通过药房托管，消化取消药品加成后的收入亏损。即，医院通过协议，把药房托管给医药企业经营和管理，由企业负责药品采购、销售，支付药房内员工薪酬，但所有权仍归医院所有，企业所得利益，也需通过托管费的形式部分返还给医院。

药房托管是否是“医药分开”的目标？医院收入和托管企业盈利的关联性是否是另一种形式的“以药养医”？医院是否会更倾向于放松对医生滥开处方行为的约束，医疗贿赂、药价虚高等问题能得到实质性的解决吗？

随着药品零差率改革的推进，选择把药房托管出去的医院是否会更多。因为，对医院而言，药品零差率使医院药房已经没有了利润空间，托管给企业后不仅设备、人员等成本由企业承担，还能获得托管费作为收入，不失为一种较优选择。

医疗支付体系是医改的重要支柱。国务院医改专家咨询委员会委员北京大学特聘教授刘国恩指出：医生看病的时间应该更值钱，我们要改变支付系统，让医生愿意花时间看病。他强调，出现以药养医问题的关键在于“过去我们对医生的支付手段出了很大的问题”，如果对医生和医院的支付进行改变，如门诊按人头的话，医院就会做更多的选择，“政府就不需要来干预医药制造商和医院”。

他认为，政府想做的事情就是管理好处方药，然后给医生的时间支付。如果医生不开处方药，有可能会从别的地方挣钱。如果医生在患者身上因为花了时间而挣很多钱的话，他们就会越来越愿意在患者身上花时间。“我们需要进行支付的改革，这样可以把责任还给医院，基于合同来进行支付。”

医改在继续，药品零差价和医疗价格调整之后能否确实改变了医疗支付系统能让更愿意化更多的时间和精力在看病上？让我们拭目以待。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）

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