【一般情况】

女，73岁，退休，汉族。

【主诉】

反复上腹痛2年，加重10天。

【病史摘要】

患者2年前常无明显诱因下出现上腹部疼痛，位于剑突下，呈烧灼样，持续数十分钟，休息后好转，未重视。10天前患者无明显诱因下出现上腹部烧灼样痛，持续1～2小时不等，夜间平躺后明显，发作时伴有心悸、肩部不适、咽喉烧灼感，恶心、欲吐，曾呕吐胃内容物数次，每天发作数次，患者未重视。5小时前患者自觉上述症状加重，休息后无缓解来急诊，查心电图提示心房颤动，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。患者平日活动量少，有嗳气、打嗝，偶有胸闷，食欲、睡眠差，大小便正常。有高血压病史10余年，平日服用北京降压0号，血压控制情况不详，5年前有胆囊切除手术史。

【查体】

P96次／分，BP136／104mmHg，神清，精神萎靡，推入病房。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心浊音界无扩大，心率112次／分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

【辅助检查】

肌钙蛋白T0.96ng／ml。生化：CK‐MB 24﹒3U／L，LDH611U／L，CK307U／L，AST94.4U／L，血钾3.38mmol／L。心脏彩超：右心房42mm，双房增大，腱索水平以下左心室下壁变薄为5mm，运动幅度减低，左心室下壁所见考虑为心肌梗死所致，左心室收缩功能正常。胸片：双肺纹理增多，主动脉粥样硬化。心电图检查见图5‐28‐1和图5‐28‐2。

图5‐28‐1 急诊心电图：房颤，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞

图5‐28‐2 入院心电图：窦性心律，V4～V6导联ST段轻度压低

【初步诊断】

冠心病、不稳定型心绞痛？非ST段抬高型心肌梗死？心房颤动、频发室性期前收缩、高血压3级（极高危）、心功能Ⅱ～Ⅲ级。

【诊治过程】

患者入院立即行冠状动脉造影检查，术中见冠状动脉右冠优势，左主干前三叉60%狭窄，前降支及多处病变，最重处75%狭窄，回旋支多处狭窄，最重处85%狭窄，右冠近段闭塞，于右冠球囊扩张植入支架2枚，术后患者上腹部疼痛症状有所改善，术后予抗凝、抗血小板、调脂、稳定斑块、减少心肌耗氧等治疗。

【最终确诊】

冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、Killip2级、高血压3级（极高危）、糖尿病前期。

【鉴别诊断】

有几种心脏和非心脏情况与非ST段抬高型心肌梗死相似。①慢性基础疾病，如主动脉狭窄或主动脉反流，但其心肌酶谱不会改变。②不同原因的心肌炎、心包炎可有胸痛，并且可有心脏标志物升高、心电图变化和室壁运动障碍，仔细追问病史，最终可以排除。还容易与肺栓塞、主动脉夹层等鉴别，肺栓塞可以查D‐二聚体，CT等可以排除，主动脉夹层CT可以排除。

【相关最新指南及诊治进展】

该患者心绞痛症状不典型，位于剑突下，反复发作，伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，易误诊为消化道疾病。该患者首诊即在消化科就诊，查心电图发现完全性左束支传导阻滞，进一步完善心肌标志物检查，发现为急性非ST段抬高型心肌梗死。对老年上腹部疼痛者，心电图出现完全性左束支传导阻滞，不能得知是否既往已有这样的心电图改变，需充分重视，不能忽略急性心肌梗死的可能。

评估患者为非ST段抬高型心肌梗死，确诊后可给予抗血小板双联或者三联治疗，静脉抗凝、抗栓治疗，复查其他生化标志物（如BNP、D‐二聚体）、持续或者重复的ST段监测、缺血危险评估、出血风险评估、抗心绞痛治疗等。对于老年患者和糖尿病患者，应充分评估肾功能，进行出血和缺血风险的评估及高危风险评估。已经证实心脏导管的血管重建能预防再发缺血和（或）改善短期及长期预后。已经发现一些危险因素能预测有创策略的长期获益。按照其风险程度，造影时间分为以下四类：①紧急介入治疗（首诊＜120分钟）：高危患者，如顽固性心绞痛，强化抗心绞痛治疗后仍反复发作心绞痛伴ST段压低（2mm）或者深T波倒置，临床心力衰竭症状或者血流动力学不稳定，危及生命的心律失常。②早期介入治疗（首诊＜24小时）：大多数患者最初对抗心绞痛治疗有反应，危险程度高，通过GRACE评估风险评分＞140分和（或）存在至少1个高危标准。③介入策略：风险比较低的患者可以在72小时时间窗内行CAG。④保守策略：患者满足以下所有标准可视为低危，不常规接受早期有创评估：无胸痛发作、无心力衰竭、无肌钙蛋白水平升高、无可诱发心肌缺血、最初和第2次（就诊和之后6～9小时）无心电图异常。

2011版指南建议血运重建模式和择期血管重建模式相似。后期的管理给予冠心病二级预防治疗。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：93-97
出版：人民卫生出版社