控制医疗费用的不合理增长，向来是近年医改的重要目标。有消息称，从4月1日起，福建省将在全国率先实行患者就诊按病种付费，而且首批就明确了有100个病种在省属公立医院按统一价格付费。实际上，很多省份和地区对单病种付费已有尝试。

按病种付费遍地开花

1月13日，天津市人力社保局、市发展改革委、市卫生计生委、市财政局联合印发《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》，决定在实施公立医院改革的三级医保定点医院，开展首批按病种付费和收费改革试点，参保患者病种费用负担将整体降低30%。首批按病种改革试点涵盖老年白内障、冠状动脉搭桥术、鞘膜积液、卵巢囊肿、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症等常见的110个病种。

1月16日，国家发改委发文称，已遴选了包括老年性白内障、慢性扁桃体炎等320个病种列入按病种收费目录，各地二级以上公立医院都要选取一定数量的病种改革，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。各地要抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于2017年6月底前向社会公布并组织实施。也就是说截至2017年6月底以前，全国各省份及直辖市都必须要陆续出台相关政策并向社会公布。

1月18日，江西省下发了《关于推进按病种收费工作的通知》，要求进一步扩大按病种收费的病种数量，推进按病种收费工作。各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

2月24日，广州市人力资源和社会保障工作会议透露，今年广州市将继续推进医保付费方式改革，全面实施按病种付费。

按病种付费的优势

目前，在我国大多数地区，医保实行的是传统的按服务项目付费，即根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。因无法约束医院的医疗行为，容易造成过度治疗。按病种付费则可很好地克服这一弊端，被认为是当前最具有前景的医保预付费支付方式之一。

按病种付费意味着，对于以纳入按病种付费目录中的疾病，患者从入院，到按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，再到最终达到疗效标准出院的整个过程中，发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用，都将通过标准基本确定下来。这可有效抑制过度医疗。

按病种付费也并非完美

卫生部医政司医疗服务管理处处长焦亚辉称，从全球来看，每一种付费方式都是有利有弊的，按病种付费最大的问题是有可能造成医疗不足，按项目付费、按照总额预付等支付方式可谓是各有利弊。

国家卫计委新闻发言人、宣传司司长毛群安则表示，支付方式的改革是深化医改的非常重要的方面，大家感受到目前按服务项目付费的方式，应该说带来些问题。所以，卫计委鼓励采取包括按病种付费在内的支付方式的改革。因为采取这种付费方式，在国外的经验也是就要是注意考虑一些服务不足的问题，卫计委会在管理上考虑，但还是鼓励要这个方向，实施支付方式的改革。这样对于深化医改，特别是在临床治疗的环节上，能够减少过度服务问题，卫计委倾向于通过支付方式的改革来减少不必要的费用负担和可能由于过度医疗给患者带来的健康危害。

如何完善按病种付费？

虽然按病种付费是以疾病诊断为标识，是对治疗结果的管理，但结果是由诊疗过程造就的，在按病种付费的管理过程中，有一些特殊患者以及实际操作情况也应该及时调整。

1、要考虑个体差异带来的“医疗纠纷”风险。由于诊治过程也有较大的个体差异性，疾病的进展存在一定的不确定性，同一疾病的复杂程度不一样，以及医患对治疗效果存在认知程度的不同，同一诊断下，少数病例的费用可能会明显高于确定的付费标准。

例如急性阑尾炎有四种临床类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围囊肿四种情况的阑尾炎，治疗费用肯定不会相同。如果在具体的治疗过程中出现合并症及病种变异等，将迫不得已退出临床路径管理。术前可能与病人讲明是单纯性阑尾炎，可以按单病种收费，但手术过中，可能发现并非单纯性阑尾炎，又要告诉病人不能按单病种收费，这样就增大了医患之间的医疗纠纷风险。

因此，为了保障参保人员的权益，减少医疗机构推诿病人，应允许医疗机构对高费用的病例提出特例结算，应由医疗机构提出，经经办机构审核后，可按项目付费。

二、付费标准需要实施动态管理。随着按病种付费的实施，付费标准要适时进行调整，对付费标准保持动态管理。

三、单病种收费是根据某个不含并发症，相对独立的疾病进行诊疗。但在诊疗过程中，一些病种项目院方认为手续繁杂、界定存在困难、按临床路径收费标准低于实际费用而难以开展工作；而有的病种比如桡骨远端骨折，轻微病人不需住院治疗，在门诊治疗300至400元就可解决，而单病种收费却需要7000多元，远高于非单病种收费，患者也不愿接受单病种收费管理。

四、政府也应相应改善医务人员的收入待遇，保障医院的硬件建设和可持续发展。可以适当的采取“以奖代拨”的方法，给医院予以一定的补偿政策。同时，在医疗保险方面做一些积极的探索以降低医务人员的医疗风险，适当减轻医务人员的压力和后顾之忧，以保持和提高医务人员的积极性。

总之，进一步完善与单病种管理相配套的医疗保障体系，才能让公立医疗机构有供应基本医疗服务的能力和动力，回归公益性和基本性。但无论如何，单病种结算改革的大方向正确，是一个有意义的尝试。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）

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