患者男性，50岁，55kg，6年前出现活动后心悸、气短、咳少量粉红色痰，到当地医院就诊，查心脏超声后诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”，未行治疗。最近一年上述症状反复加重，以劳累后或感冒时明显【1】，活动耐力逐渐降低，在我院经胸片、心电图检查诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、房颤、肺动脉高压、心功能Ⅱ级”，拟行手术治疗收入院。

一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1．诊疗情况
入院查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压125/70mmHg。患者自动体位，意识清楚，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及啰音；心尖搏动：第6肋间左锁骨中线外2.0cm，搏动增强【2】，震颤未触及；肝脏可触及【3】；左侧心脏杂音：心尖区闻及Ⅲ/b舒张期杂音。心电图示：心率112次/分，心房颤动【4】，电轴右偏。胸片示：两肺淤血、肺动脉段扩大、心左缘左房耳部膨隆，心胸比0.68。超声心动图示：左房内径70mm，左室43mm，LVEF 50%，左房右房扩大，二尖瓣叶增厚，舒张期瓣口面积1.0cm2，左心耳血栓形成，估测肺动脉收缩压56mmHg【5】。主要治疗：地高辛0.25mg、双氢克尿噻50mg、补达秀1.0、门冬氨酸钾镁2片、卡托普利片12.5mg强心、利尿、补钾、扩血管治疗，完善术前准备，择日手术。

思维提示

【1】患者出现心悸、气短加重：由于二尖瓣狭窄时左房压升高，导致肺淤血，肺的顺应性降低。护理上应准确记录并控制出入量。

【2】正常心尖搏动位于第五肋间，心尖搏动移位提示左心扩大。护理上应控制血压及心率，避免心衰诱因，预防左心衰的发生。

【3】触及肝脏：由于长期肺动脉高压导致右心室代偿性肥大，继之右心房淤血，右心房高度扩张引起三尖瓣相对关闭不全，导致体循环淤血。护理上观察有无右心功能不全的表现，指导患者低钠饮食等。

【4】二尖瓣狭窄伴左房扩大的患者出现房颤心律最为常见：如发生快速房颤可致心排出量降低，诱发左心功能不全，护理上应监测电解质及心率变化。同时房颤可致心房内血栓形成，护理上应观察患者有无栓塞的发生。

【5】左心房扩大：由于心脏二尖瓣口狭窄，致左心房内血液淤积，左心房扩大，引起肺淤血、肺水肿，使肺动脉压力升高，易合并肺部感染。护理上应预防患者感冒，加强呼吸道管理。

2．护理评估
患者左房扩大，房颤心律，肺动脉高压，肝脏肿大，有急性心衰发作、血栓栓塞及出现肺部感染的危险。

3．护理思维与实践方案

（二）瓣膜置换术后的护理配合
1．诊疗情况
患者入院3天后在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋左房血栓清除术，术后安返ICU，持续呼吸机辅助呼吸，给予镇静药物，心率96次/分、房颤，血压105/70mmHg，中心静脉压8mmHg，胸液100mL/ h【6】。安有临时起搏器，起搏心率60次/分，输出电压5mA，灵敏度1.0mV；静脉泵入硝酸甘油1.0μg/（kg•min），多巴胺5.0μg/（kg•min），30‰ K＋ 30ml/h；术后应用明可欣1.5g静滴，抗感染治疗。血K＋4.0mmol/l；监测ACT 209s，给予鱼精蛋白中和，并加用PEEP 5cmH2O。听诊右下肺呼吸音低，胸片【7】示：右下肺膨胀不全，给予间断膨肺，吸痰白粘中量。术后根据中心静脉压及尿量给予白蛋白及万汶输入并间断利尿，24小时出入量呈负平衡。术后第一天，患者清醒，循环稳定，出血情况已控制，中心体温38℃，血气：pH 7.42、PCO2 35mmHg，PO2 102mmHg；血糖13.2mmoL/L，静脉持续泵入1∶1诺和灵R 3～5ml/ h，维持血糖8～9mmoL/L；白细胞15.805×109/L；胸片示：双肺纹理粗。充分吸痰后拔除气管插管，口罩雾化吸氧。

思维提示

【6】胸液100mL/h：患者术前肝脏淤血肿大、体外循环致患者凝血机制紊乱，灌流期间使用肝素未完全中和等原因均可导致术后引流液多。护士加强出血的观察，遵医嘱及时处理。

【7】右下肺膨胀不全：由于长期肺淤血伴肺动脉高压，术后易合并肺部并发症。护理上应加强呼吸道及肺部护理。

2．护理评估
患者经体外循环，早期积极监测胸液量及ACT结果，以防止术后出血。由于患者术前肺循环淤血，肺动脉高压，术后呼吸机辅助呼吸，严密监测胸片、体温、血糖、及血气、白细胞变化，预防术后肺部并发症发生。

3．护理思维与实践方案
 

（三）出院时的健康宣教
1．诊疗情况
住院3天后，患者各项生命体征平稳，可床下活动，无不适主诉。凝血指标：INR 2.0，达标【8】。体温、血常规、胸片正常，住院7天后出院。

思维提示

【8】术后凝血指标达标：机械瓣膜作为异物置入心脏，术后易形成血栓，血栓脱落可导致脑栓塞等严重并发症，故患者需终身抗凝治。二尖瓣置换术后INR值维持在1.8～2.2。华法林的用量需要根据INR调节，过量会导致出血，不足会出现栓塞，所以护士应详细给患者做好服药指导。

2．护理评估
患者无相关疾病预防保健及术后服用抗凝药知识。出院后必须坚持长期口服华法林抗凝治疗，应给予详细的健康指导。

3．护理思维与实践方案
 

二、护理评价
风湿性瓣膜病合并左房扩大的患者手术风险大，术后并发症多。巨大左房患者因长期肺淤血，易出现肺动脉高压、肺部感染。另外巨大左房对左主支气管及右中下肺叶和喉返神经的压迫，也易引起肺通气交换功能障碍，出现低氧血症。术后针对性的观察和护理能及时发现并发症，提高治愈率。在诊疗护理过程中，患者血压、心率、中心静脉压、肺动脉压、呼吸和血氧饱和度是观察的重点。出院时针对抗凝治疗的健康宣教要详细具体，针对个人制定不同的宣教内容。

三、安全提示
1．术后防止肺动脉循环高压加重：伴有严重肺动脉高压的患者术后处理困难，必须加强围术期处理，才能提高手术效果。术前应维护心功能，加强强心、利尿、扩血管及抗炎治疗。术后给予患者充分镇静，呼吸机辅助呼吸，充分供氧，保持呼吸道通畅，血气维持在代碱状态；应用PEEP减少肺部渗出。根据患者血流动力学指标，应用多巴酚丁胺等正性肌力药及硝酸甘油、米力农等扩血管药。限制晶体入量，维持胶体渗透压正常，保持负平衡。必要时可行一氧化氮吸入以降低肺动脉压力。

2．早期发现并发症：根据患者大左房特点，护士术后要重点观察患者呼吸形态、呼吸道分泌物及监测体温、白细胞、血糖、血气变化，预防肺部并发症发生。出血是术后早期并发症，且多发生于术后24h以内，护士应密切注意患者生命体征的改变，加强对术后引流管的护理，及时发现问题，及时处理。同时应去除可能发生出血的原因，减少或避免发生内出血。

四、经验分享
风湿性心脏病合并大左房患者术后如何预防肺部感染？

肺部感染的预防，关键是抗感染和祛除痰液。通过术前充分准备和术后精心护理达到预防目的尤为重要。

（1）术前预防：
对吸烟者术前半个月劝其戒烟，术前一周教会患者行有效的呼吸功能锻炼，即练习深呼吸及有效咳嗽、咳痰。有呼吸道感染的患者应用抗生素控制后再行手术。

（2）术后预防：
①遵循无菌原则及手卫生。②评价患者术后咳嗽、咳痰及护理措施的有效性是预防肺部感染的重要保障。术后患者未醒，给予呼吸机辅助呼吸，遵循呼吸机使用原则，监听呼吸音，监测胸片结果，判断插管位置，进行有效的膨肺吸痰，观察痰液的颜色、量及气味，遵医嘱留取痰培养，根据培养结果合理使用抗生素。拔管后常规雾化吸入，鼓励并协助患者咳痰，保持呼吸道通畅。协助患者改变体位，根据疼痛指数应用止痛泵，定时叩背排痰，必要时应用呼吸功能锻炼器锻炼。循环平稳后，鼓励患者早期活动，防止呼吸道分泌物坠积，预防肺部感染的发生。
 

来源：《心血管病临床护理思维与实践》
作者：郝云霞 李菀
参编：李庆印 石丽 吕蓉 马宝英 王宏艳
页码：280-286
出版：人民卫生出版社