病例介绍

主诉 多尿、多饮、多食、体重下降伴肢端粗大半年。

现病史 患者缘于半年前无明显诱因出现多尿、多饮、多食伴体重下降，尿量每日约3 500ml，夜尿3～4次／d。日饮水量约3 000ml，喜冷饮。餐前饥饿感明显，进食后缓解，每餐进食馒头约200g，半年内体重下降约7kg。半年前患者无明显诱因出现脱发，自觉所穿鞋变小，舌体变大，无头痛、视野缺损、复视等症状。近来症状有加重趋势，遂于门诊就诊，查：空腹血糖12.56mmol／L，糖化血红蛋白13.5%，GH 11﹒6ng／ml，头颅平片示蝶鞍增大，可疑后床突骨质吸收。为求进一步诊治以“肢端肥大症，糖尿病”收入院。

既往史 26年前于当地医院行妇科绝育手术；腰椎间盘脱出病史25年；高血压病史7年，血压波动于160～170／80～90 mmHg，间断服用尼莫地平（具体剂量不详），血压控制不理想。无冠心病史，无外伤输血史。

家族史 家族中无糖尿病、高血压病史；无肝炎、结核等传染病史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。无烟、酒嗜好。

既往用药史 间断口服尼莫地平（具体剂量不详）。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，59岁，身高157c m，体重55kg，发育正常，营养中等。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒0℃，P 72次／分，R 18次／分，BP 170／110mmHg。

皮肤 双手掌黄染，耻骨联合上5c m处可见1c m×2c m手术瘢痕。全身皮肤无出血点、皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 眶骨及颧骨突出，毛发稀疏，分布不均。结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。鼻宽大，鼻中隔无偏曲。唇厚，无苍白及发绀。舌体肥大，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺底闻及湿啰音，以左下肺为著。

心脏 心前区无隆起，心率72次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹平坦，无腹壁静脉曲张。无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形，双手指关节粗大。肌张力正常。双下肢无水肿。右侧足背动脉稍弱，左侧足背动脉搏动可。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒血糖 空腹血糖12.56mmol／L，餐后2小时血糖14.96mmol／L。

2﹒糖化血红蛋白 13﹒5%。

3﹒GH 11﹒6ng／ml。

4﹒心电图 窦性心律，V4导联T波低平。

5﹒头颅平片 蝶鞍增大，可疑后床突骨质吸收，建议行MRI。

入院诊断

1﹒肢端肥大症。

2﹒2型糖尿病。

3﹒高血压3级，很高危。

4﹒冠心病。

诊疗经过 入院后根据：①中年女性；②多尿、多饮、多食伴体重下降；③肢端肥大症的典型外貌；④血GH水平增高，头颅平片示蝶鞍扩大；⑤空腹血糖12.56mmol／L，餐后2小时血糖14.96mmol／L，糖化血红蛋白13.5%；⑥心电图结果；⑦高血压病史7年。初步诊断：①肢端肥大症；②2型糖尿病；③高血压3级，很高危；④冠心病。

初始医嘱如下：

糖尿病饮食

血糖监测

胰激肽原酶肠溶片120U tid po

单硝酸异山梨酯分散片20mg tid po

尼群地平片20mg q8h po

赖脯胰岛素注射液早12U／午8U／晚10U餐时ih

精蛋白生物合成人胰岛素注射液4 U 22：00 ih

注射用肌氨肽苷20mg ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液4U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

生长激素分泌过多常见原因为垂体腺瘤引发，所以住院后行腺垂体激素检查了解有无腺垂体功能减退及鞍区MRI以明确诊断。查手足平片及腹部超声了解骨骼及内脏受累程度。化验回报示：0：00血皮质醇（COR）83.6nmol／L，ACT H 29﹒9pg／ml，8：00 COR 414nmol／L，ACT H 39﹒2pg／ml；s‐TSH 0﹒558μI U／ml，FSH 39﹒3mI U／ml，LH 7﹒17mI U／ml，PRL 160mI U／ml，均在正常参考值范围内，考虑垂体GH腺瘤未造成腺垂体功能减退。手足平片示：双手及双足正位骨质改变，符合肢端肥大症表现。患者血压控制在110／70mmHg左右，将尼群地平调为1次10mg，q8h，继续监测血压变化。胸片：两肺纹理增多，可疑左肺下野支气管扩张，建议行CT检查。患者及家属拒绝行肺CT检查，结合患者左下肺可闻及固定湿啰音，考虑左肺下野支气管扩张，存在引流不畅，给予注射用阿洛西林钠静脉滴注，1次5.0g，1日2次。神经传导速度测定：周围神经轻度损害，补充诊断糖尿病周围神经病变，给予甲钴胺500μg入壶，1日1次，营养神经治疗。垂体MRI：①空蝶鞍；②右侧额深、左侧丘脑多发软化灶；③双侧额顶叶皮质下多发缺血变性灶。腹部超声：①双肾体积增大，实质部回声增强；②肝、胆、胰、脾未见占位性病变。复查GH及24小时尿清蛋白排泄率，并请神经外科会诊。血GH回报：31.4ng／ml，为正常值的6倍，结合患者典型外貌，仍考虑垂体生长激素瘤。神经外科会诊意见：①查眼底、视野、视力；②垂体MRI强化。强化MRI示：垂体右侧局部增大，腺瘤？眼科会诊意见：双眼底未见异常，定期复查。视力、视野正常。目前患者血糖血压控制平稳，请神经外科会诊了解可否手术治疗。神经外科会诊，向患者及家属解释手术的利弊后，不同意手术治疗，所以行垂体放疗。患者血糖升高考虑为GH瘤造成的继发性糖尿病，血压和心电图改变也考虑为生长激素升高造成的心血管系统受累，建议患者放疗后随访。放疗2年后复查血GH水平10.5ng／ml，加用生长抑素类似物奥曲肽，首先应用了短效奥曲肽100μg，每日3次皮下注射2周（以评估奥曲肽治疗反应和全身耐受性），后改用长效制剂，初始剂量20mg，每4周注射1次，3个月后复查GH降至3.0ng／ml，继续注射奥曲肽（原量），6个月时复查GH降至1.0ng／ml以下，酌情减少了奥曲肽的剂量。

出院诊断

1﹒垂体GH瘤，肢端肥大症 ①糖尿病：周围神经病变；②高血压；③冠心病。

2﹒支气管扩张。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 多尿、多饮、多食、体重下降伴肢端粗大半年，无头痛、视野缺损、复视等压迫症状。无腺垂体功能减退的表现，有血压升高史7年。

2﹒空腹血糖12.56mmol／L，餐后2小时血糖14.96mmol／L，糖化血红蛋白13.5%，尿酮体阴性。

3﹒GH 11﹒6ng／ml，明显高于正常值，再次复查GH 31﹒4ng／ml。

4﹒除GH水平升高外，垂体其他激素水平均在正常范围。

5﹒心电图 窦性心律，V4导联T波低平。

6﹒手足平片示双手及双足正位骨质改变符合肢端肥大症表现。腹部超声示双肾增大。

7﹒头颅平片 蝶鞍增大，可疑后床突骨质吸收，建议行MRI。

8﹒垂体MRI示①空蝶鞍；②右侧额深、左侧丘脑多发软化灶；③双侧额顶叶皮质下多发缺血变性灶。强化MRI示垂体右侧局部增大，腺瘤？

用药分析与药学监护

垂体生长激素瘤的治疗首选手术治疗，而放疗和药物治疗为辅助治疗，该患者无严重急性肿瘤压迫症状（如视功能进行性障碍或复视）及垂体功能减低等要求尽早手术的指征，向患者及家属解释手术获益与风险后，该患者不接受手术治疗，而药物治疗的价格较昂贵，所以最终采用了放疗。放疗后疗效显现较慢，常常需要2～10年的时间。该患者2年后的GH水平仍高于正常，所以，又加用了药物治疗，药物治疗以生长抑素类似物为首选，所以选用了奥曲肽治疗。

1﹒生长抑素类似物

生长抑素类似物可以模拟生长抑素的生理作用，抑制GH的过度分泌。生长抑素类似物在肢端肥大症治疗中的5个阶段发挥作用：①一线治疗适用于出现并发症，代谢紊乱严重，不适于手术以及恐惧手术治疗的患者；②手术前治疗，缩小肿瘤术前体积，短期使用生长抑素类似物，大部分患者垂体肿瘤缩小，GH水平明显降低或正常，可能提高手术效果；③肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗；④放疗后的过渡治疗由于放疗后血清GH和I GF‐1水平下降缓慢，所以在放疗充分发挥作用之前的等待期，可以用生长抑素类似物进行过渡期的治疗；⑤并发症治疗，生长抑素类似物治疗可改善高血压、心功能不全、呼吸功能障碍等肢端肥大引起的并发症。

合成的SST类似物（奥曲肽、奥曲肽长效缓释剂L AR、兰瑞肽）可以模拟SST的生理作用，抑制GH过度分泌。奥曲肽初始剂量为0.05～0.1mg，皮下注射，每8～12小时1次，然后根据GH、临床症状及耐受性调整剂量。多数患者的剂量为0.2～0.3mg／d，最大剂量不宜超过1.5mg／d。L AR每28天肌内注射1次（10～30mg），可以产生与每天3次皮下注射剂型相同的临床效果，从而提高了患者的依从性。生长抑素类似物的治疗可缩小肿瘤体积，控制血清GH和IGF‐1水平，改善临床症状，是目前药物治疗肢端肥大症的首选药物。

奥曲肽治疗后的不良反应有胃肠功能紊乱如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，一般持续1～3周；注射部位的疼痛；长期注射还会引起胆结石，所以要进行胆囊超声的动态监测；对糖尿病患者，还要监测血糖水平并根据血糖变化调整降糖药物。定期监测肝、肾功能。

2﹒降压治疗

患者有糖尿病，UAER 18﹒7μg／min，血压须控制在≤130／80mmHg，结合患者入院时血压较高，故给予钙离子拮抗剂尼群地平1次20mg，1日3次，血压控制在110／60mmHg左右，后调整为了长效二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平控释片1次30mg，1日1次，为长期治疗提高了患者依从性。观察患者血压波动于120／70mmHg左右。

3﹒抗感染

患者支扩急性发作易引发急性并发症，而且患者有糖尿病，机体抵抗力差，故给予注射用阿洛西林钠5.0g溶入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，1日2次，抗感染治疗。

支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等，可选择氨苄西林、阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦等抗感染治疗，亦可选择第一代或第二代头孢菌素抗菌治疗，同时保持呼吸道引流通畅，积极排出痰液。

问题

1﹒垂体生长激素瘤的治疗原则？对于不能手术或放射治疗效果不好的患者可以采取什么药物治疗？

2﹒生长抑素类似物长期治疗过程中应注意什么？有何不良反应？

来源：《内分泌系统疾病》
作者：孙淑娟 张志清
参编：王 绵 张力辉 殷立新
页码：12-17
出版：人民卫生出版社