010-84476011
环球医学>> 病例解读>> 风湿科>>正文内容
风湿科

误诊急性冠状动脉综合征 短时间内导致多脏器组织损伤的是何病?

来源:    时间:2017年05月31日    点击数:    5星

【一般情况】

女,48岁,汉族。

【主诉】

乏力30天,加重伴有心悸2天。

【病史摘要】

入院30天前患者无明显诱因突然出现食欲不振,伴有嗳气、恶心、呕吐、乏力,上述症状反复发作,曾就诊于当地医院,诊断为急性胃肠炎,给予相应治疗后症状无明显缓解。2天前,患者无明显诱因出现心悸症状,无胸闷、气短等伴随症状,行心电图检查示心房纤颤,肌钙蛋白0.46ng/ml,急诊以急性冠状动脉综合征、心房纤颤收入心内科。既往高血压病史2年,最高血压达185/105mmHg,未系统用药控制血压。胃病病史6年。

【查体】

一般状态差,由担架抬入病房。血压120/80mmHg,脉搏90次/分,呼吸29次/分。颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音,心界不大,心率96次/分,第一心音强弱不等,节律绝对不规整。有脱落脉,双下肢重度水肿。

【辅助检查】

心电图示心房纤颤。床头胸片:左侧胸腔积液。急查血常规:白细胞:4.7×109/L,中性粒细胞79.7%,红细胞3.42×1012/L,血红蛋白105g/L,血细胞比容30.5%,血小板总数88×109/L。尿常规:蛋白质(+)。入院第2天复查血常规示白细胞1.9×109/L,中性粒细胞,77.7%,红细胞2.90×1012/L,血红蛋白91g/L,血细胞比容22.6%,血小板总数:98×109/L。心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶52U/L,乳酸脱氢酶459U/L,α‐羟丁酸脱氢酶284U/L。BNP686pg/ml,肝功能:门冬氨酸氨基转氨酶54U/L,总蛋白44.2g/L,白蛋白15.3g/L,胆碱酯酶1487U/L,肌钙蛋白0.92ng/ml。

【初步诊断】

急性冠状动脉综合征。

【病情分析】

急诊医师诊断急性冠状动脉综合征、急性左心功能不全的证据是患者肌钙蛋白及BNP高,左侧胸腔积液。但入院后通过查体及询问病史,此患者有些症状不能完全用急性冠状动脉综合征及心力衰竭来解释。患者虽然肌钙蛋白高,但是心电图并没有缺血损伤性改变。患者有胸腔积液且BNP增高,可用左心功能不全解释,但患者心脏彩超射血分数正常。另外,患者有少量蛋白尿、全血细胞减少、白蛋白明显降低、心肌酶明显增高等表现,是多脏器组织损伤的表现。这都不能简单地用急性冠状动脉综合征或心力衰竭来解释。如果用一元论解释,何种疾病可以短时间内导致多脏器组织损伤?于是想到了免疫系统疾病,进行了以下辅助检查:血沉37mm;补体C3 38﹒30mg/dl,补体C411.70mg/dl,均降低;类风湿因子33.9IU/ml,C‐反应蛋白9.00mg/dl;ANA谱:双链‐DNA抗体+++,核小体抗体++,抗组蛋白3抗体+;直接抗人球蛋白试验阳性;核周型‐ANCA阳性。在等待检查结果的过程中,高度怀疑该患者为结缔组织病导致的多脏器损伤。因此在对症治疗的基础上,连续3天静脉给予地塞米松,患者食欲不振及乏力症状明显好转。最终诊断为系统性红斑狼疮(SLE)。SLE心脏损害诊断标准如下:①临床表现:奔马律,心尖区Ⅱ级及以上收缩期杂音,心包摩擦音及急性左心衰竭和慢性充血性心力衰竭。②超声心动图表现:心腔内径增大和(或)心包积液。③X线表现:心影增大,肺水肿征象。④心电图表现:严重心律失常、典型心室肥厚、心肌梗死。具备以上4项中的1项或1项以上条件,并排除其他原因所致者,可确诊为SLE心脏损害。这个病例启示我们,作为医师不能凭患者的某一点作出诊断,应有整体观念。遇到不能常规解释的异常,应多问几个为什么。在临床上不能用病理生理解释的症状,诊断是不能成立的。

来源:《心血管临床特殊病例剖析》
作者:布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编:胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码:129-131
出版:人民卫生出版社
 

评价此内容
 我要打分

现在注册

联系我们

热点文章

  • 还没有任何项目!

最新会议

    [err:标签'新首页会议列表标签'查询数据库时出现异常。有关错误的完整说明,请到后台日志管理中查看“异常记录”]