在医疗纠纷中，病历的真实完整是还原责任的重要依据。然而近年来，销毁、篡改病历的事件时有发生，为医患关系蒙上了阴影。重视病历书写的规范性，加强病历的科学管理，强化医务人员的法律意识，是医院在诉讼中规避风险的关键。以下案例中，病历共72页，添加和涂改的地方竟达153处！这个数字着实让人叹为观止。

案例再现

谢晖（化名）的母亲王秀丽（化名）在一次体检中被查出患有卵巢畸胎瘤，需要手术治疗。

很快，王秀丽住进了当地堪称医疗技术和医疗条件都过硬的知名医院。住院的第二天，谢家人为手术前的准备忙活了一天。

一天上午，王秀丽的主治医生赵医生把谢晖叫到了办公室，拿出手术同意书递给谢晖，同时问他：“你家里的事你能做主吧？识字吧？那你就看看这个，然后签个字！”谢晖拿过手术同意书，一看，里边的内容快把他搞晕了，有术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等等。看着很难理解的医学术语和满篇的文字，谢晖一头雾水，还没等谢晖看清并理解其中的内容，赵医生接到了一个电话。他对正在一个字一个字推敲的谢晖不耐烦地说：“天哪，我可没时间陪你研读了，就三个意思，第一，你母亲的病需要手术治疗；第二，手术会有风险；第三，你知道有可能发生意外情况之后，仍然同意手术。想明白了，就在上边签字吧”。谢晖又问，那手术的风险有多大呢？赵医生说，那可不好说，谁要是倒霉就是100%，谁要是幸运，万里挑一也挑不到他，不过这个手术一般来说问题不大。于是谢晖在手术同意书签上了自己的名字。

三天后的下午2点左右，王秀丽准备接受手术。一个多小时过去了，王秀丽被推出手术室，医生向他交代说：“一切都很顺利，再观察两天就可以出院了……”

过了不久，王秀丽苏醒过来，除了有些虚弱，一切都很正常。为了让母亲能尽快康复，谢晖休了年假，日夜守候在病床前照料母亲。

手术后的第二天早上，就在谢晖打早餐的十几分钟的时间里，母亲突然晕过去了，是隔壁床的患者按响护理铃，医生和护士才闻讯赶过来。

经过医生的紧急救治和检查，证实王秀丽出现了术后大面积脑出血，才导致突然晕厥。

一切都发生得太快了，当谢晖还没有缓过神儿，脑子一片空白的时候，医院向他下达了母亲的病危通知。此时，父亲也赶到了医院。

赵医生从急救室里走出来说：“你母亲是脑出血，必须马上做开颅减压手术，要快，赶紧办手续！”说完，他转身又进了急救室。几乎在同一时间，护士将手术同意书递到谢晖的手里。看着密密麻麻的字，谢晖急了：“你们不是说手术很顺利，很成功吗？怎么我妈又要开颅，怎么回事，怎么回事？！刚才还好好的……”护士回答道：“手术是很顺利，但是病人的体质各不相同，什么情况都可能发生，我们见得多了，我没工夫给你细说了，要手术的人多着呢，要做你就快签字，不做就拉倒！”

赵医生又走出来了，对面还跑来一个当官模样的工作人员，医院已经几次下了病危通知书，在此期间，医生护士一直劝谢家父子在手术同意书上签字，可谓好话、坏话、软话、硬话统统说尽。谢家父子又气又急，最终也没弄清楚到底是为了啥又要做开颅手术。但是，谢晖又担心时间长了，耽误母亲的病情，想想这家医院是当地最好的医院，除了在这里治疗，别无选择。父亲喉咙哽咽，双手颤抖地歪歪扭扭地在手术同意书上签了自己的名字。

抢救了两个多小时，王秀丽的命总算保住了，但是包括语言中枢在内的一部分脑组织已经坏死，再也没有清醒过来……成了植物人。

谢晖父子先后几次到医院讨说法。医院的一位负责人说：“患者会有一些潜在的基础病，像高血压等等，术后会发生一些并发症，这都很正常。我们医院对该患者的诊治符合诊疗护理常规，无不当之处，至于患者术后的脑出血以及现在的状态，是患者自身疾病发展的自然结果，属于医疗意外，医院没有责任。”医院这冷冰冰、毫无同情心的说法让谢家父子难以信服。

几经的调查，谢晖从一个不愿透露身份和姓名的知情人那里得知：之所以会发生术后脑出血的情况，很可能是医院在手术之前没有给患者降压。为此，谢晖又一次找到了医院。

这一次，院方刘副院长接待了谢晖，他给出的回答是这样的：“如果在手术过程中，病人血压增高，医生会为病人降压；如果病人血压不高，就不会采取降压措施。”院方始终没有正面解答谢晖的问题，这令谢晖更加确信：一定是医院在术前没有给母亲采取降压措施。

在律师的帮助下，按照法定程序，谢晖拿到了母亲病历的复印件。可拿到病历资料一看，谢晖惊呆了：这份72页的病历资料被涂抹、修改得不成样子，初步统计一下，至少有100多处改动。

入院诊断写明：高血压15到24（千帕），相当于110～180（毫米汞柱），却被涂改为12到20（千帕），相当于90～140（毫米汞柱）。在追问病史的记载上，病人平日未发现高血压病史的“未”字，原来没有，是后来添加的。照这么一改，病人既没有高血压病史，临床上也没有高血压症状，这样，医院在术前不采取降压措施也就是非常正常的了。改动的不仅仅是部分血压数值，病历中记载的患者的病症也被修改了，“卵巢畸胎瘤”改为“卵巢畸胎瘤合并蒂扭转”。

在和医院几经交涉无果的情况下，谢晖父子将这家医院告上了法庭。患者的病历被修改了100多处，改动主要集中在病症和是否患有高血压这样一些关键性的问题上。谢家在诉讼中指出：医方明知患者有血压不稳定的情况，而且在手术前血压已经升高，在这种状况下，依然未采取任何控制、治疗措施，就草率进行手术，导致术后病人出现意外。事故发生后，医院又在多处修改了病历，院方应当对事故承担主要责任，要求医院赔偿医疗费、误工费及残疾生活补助202万元。

法院受理了此案，在对病历进行鉴定后，做出了质证报告。质证报告指出：患者血压数值有被刀片刮过的痕迹，“合并蒂扭转”几个字是后添加上去的，病历共72页，添加和涂改的地方共计153处。

根据这份病历，医学会对该起事故做出结论，认为：医院对患者高血压病症未采取相应的治疗措施，医疗过失行为与患者目前的病状有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故。

虽然官司赢了，但王秀丽依然没有醒来……

医院是否存在过错？

本案例中，医院存在明显的过错。其过错主要表现在违规修改病历上。病历是诉讼证据的一种，属于书证的范畴，在医疗侵权诉讼中的地位不容忽视。病历在认定医疗机构是否存在医疗过错的问题上，具有其他证据难以替代的证明力。病历在诉讼证据上所具有的重要作用，要求医务人员在书写时要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。然而，在医疗纠纷案件的诉讼实践中，患者常常会对医疗机构提供的病历的真实性、准确性等提出质疑，医疗机构也往往因为不当的书写病历而在诉讼中置于被动和不利的地位。

医院修改病历的行为是否合法？

本案凸显的问题，就是病历的违法修改问题。法院确认案例中的病历资料添加和涂改共计153处。在72页的病历资料中，修改的地方竟达百余处，不得不让人心生疑惑。2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》为医务人员书写和修改病历提出了基本的要求和规范。该规范规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员所书写的病历的责任。《病历书写基本规范》第六条规定：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。这些规定为医务人员书写和修改病历，做了规范性的规定。如果医生没有按照相应的法律规定书写和修改病历，将被认定为违法。违规修改病历的医务人员，将依照《执业医师法》的相关规定，承担法律责任。

伦理专家建议：面对已经发生的错误，特别是由于医院自身原因所造成的过失，既然已经是客观存在的，那么，逃避是无用的，伪装更是愚蠢，会导致错上加错，只能将错误越涂越黑。医院的唯一出路，只有正视客观事实，向造成伤害的患者家属，承认自己的过失或差错，从情感上争取家属的谅解，并寻求其他方式给予补偿。

（环球医学编辑：丁好奇 ）
 

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