患者女性，26岁，2009年9月3日入院。

一、主诉

发育迟缓20年，头痛、呕吐、抽搐1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者青年女性，病程长，自幼发病。症状：发育迟缓，无月经来潮，曾出现头晕、恶心、呕吐，糖皮质激素治疗有效。有产后窒息史，智力正常，嗅觉正常。有腺垂体功能低下病史，外院查幼稚子宫、附件未发育。性腺发育不全可有多种原因引起，应围绕垂体功能异常表现，详细询问家族史，母亲的妊娠史，是否使用过雌激素和雄激素，生长发育过程，身高生长速度。

（二）问诊主要内容及目的

1．甲状腺功能减退表现，是否有皮质醇不足的异常表现，性激素减少的表现

患者有头晕、恶心、乏力、闭经症状。

2．有无头痛、视物模糊

垂体占位常见的表现有头痛，及压迫视交叉所致视力及视野的改变。

3．是否喜冷饮、饮水量增多、尿量增多

无上述症状。

4．入院前诊治经过，治疗效果

院外予左甲状腺素钠、糖皮质激素治疗。

5．既往病史，用药史

无特殊记载。

6．患者目前的妊娠史，生产史

足月、臀位、第一胎、产钳助产、产后有窒息。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者于入院前20年（6岁时），家长发现其身材明显矮于同龄人，去北京儿童医院诊为“甲减”，服用甲状腺素片1/4片，每日1次，连用2～3年自行停药。9岁时上学，初中毕业，成绩优秀。13岁后无月经来潮。5年前到北京协和医院查，B超：未见子宫、附件发育。骨龄12岁，外周血染色体为46，XX。给予替勃龙（利维爱）1片，每日1次，间断服用1年余，自行停药。于1个月前再次去北京协和医院检查：B超：“幼稚子宫、双卵巢未显示”，骨龄16岁，给予“克龄蒙”治疗，回家后1天感头痛、恶心、呕吐，为喷射性、含胃内容物，伴有四肢抽搐，数秒钟自行缓解，并有意识恍惚，无大小便失禁，以“癫痫原因待查”住神经内科（本院），行头颅MRI示：垂体较薄。垂体六项：FSH 0.85U/L，LH＜0.07U/L，GH＜0.05ng/ml。甲状腺功能示FT32.85pmol/L，TSH 2.53mU/L。血 Na 127.2mmol/L，血 Cl 91.9mmol/L，诊断为“垂体功能减退症”，给予氢化可的松治疗，住院11天，好转出院。出院后未服用药物，未出现不适症状。为求进一步诊治住我科。发病以来，精神正常，食欲、睡眠好，无口干及多尿，大便正常。

思维提示

通过问诊发现患者有甲状腺功能减退症状，性腺功能减退症状，垂体-肾上腺轴功能不全表现。骨龄发育迟缓，性腺发育不全，垂体MRI示垂体较薄。首先考虑腺垂体病变导致垂体功能减退。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

注意患者乳房发育、阴毛分布、外阴发育、皮肤、身高、上部量，下部量，指尖距。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查：T 37.0℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 100/70mmHg。发育矮小，身高145cm，体重41kg，上部量75cm，下部量70cm，指尖距146cm。营养中等，面容幼稚，意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无腋毛、阴毛出现，无紫纹。浅表淋巴结无肿大。毛发无脱落，眉毛无稀疏，双侧瞳孔等大等圆，视力正常，耳鼻无畸形，嗅觉无异常，口周无毳毛增多，牙齿3︱3为乳牙，牙齿不整齐，无光泽，腮腺无肿大。无颈状蹼，颈软，气管居中，甲状腺不大。无盾胸，乳房发育不良，乳头、乳晕无色素沉着。双肺呼吸音清，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，无肘外翻。外生殖器为女性外阴，无阴毛生长，无色素沉着，肛门无异常。生理反射存在，病理发射未引出。

思维提示

身材矮小，营养不良、无第二性征发育，如乳腺发育不良。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．三大常规、生化检查。

2．垂体三大轴功能检查。

3．免疫全项、血沉、甲状腺三个抗体。

4．胰岛素释放试验。

5．头颅、胸、双手、骨盆、双膝关节、双足X线片。

6．颅脑CT平扫。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）三大常规中未见明显异常。

（2）生化检查：肝功能正常。血Cr 43μmol/L↓。TC 5.19mmol/L↑。血电解质均在正常范围：K 3.8mmol/L，Na 144mmol/L，Cl 104mmol/L，Ca 2.28mmol/L，P 1.44mmol/L。

（3）内分泌激素：ACTH 23.8ng/L，Cor 3.9μg/dl↓，24小时尿Cor＜17μg/24h↓，FSH 0.9U/L↓，LH＜0.07U/L↓，PRL 14.48ng/ml，E2＜10pg/ml↓。GH＜0.05ng/ml↓；FT3:4.06pmol/L，FT4:10.87pmol/L↓，TSH 2.99mU/L。

（4）风湿免疫：IgE 275U/ml↑，C4 14.8mg/dl↓。甲状腺三个抗体阴性。ESR 30mm/h。

（5）口服葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验+C肽测定：见表65-1。

表65-1 口服葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验+C肽测定

（6）X线：蝶鞍点片：蝶鞍发育较小，周围骨质无破坏、无骨吸收，蝶鞍底无下陷，建议必要时颅底CT检查（鞍区）（图65-1）。胸部正位：肺纹理增粗，心、膈正常。X线骨龄相：符合16岁骨龄相（图65-2）。

图65-1 蝶鞍点片

蝶鞍发育较小周围骨质无破坏、无骨吸收，蝶鞍底无下陷，建议必要时颅底CT检查（鞍区）

图65-2 X线骨龄相A

图65-2 X线骨龄相B

（7）腹部B超：肝、胆、胰头、体、脾未见明显异常。双肾未见明显异常。

（8）颅脑CT平扫：未见异常。

（9）垂体MRI：脑实质未见确切异常，垂体较薄，侧蝶窦炎（图65-3）。

图65-3 垂体MRI

脑实质未见确切异常，垂体较薄，侧蝶窦炎

思维提示

重要的检查结果有以下：①血Cr 43µmol/L↓。②内分泌激素：ACTH 23.8ng/L，Cor 3.9µg/dl↓，24小时尿Cor＜17µg↓，FSH 0.9U/L↓，LH＜0.07U/L↓，PRL 14.48ng/ml，E2＜10pg/ml↓；GH＜0.05ng/ml↓；FT34.06pmol/L，FT410.87pmol/L↓，TSH 2.99mU/L。③风湿免疫：IgE 275U/ml↑，↓，C4 14.8mg/dl↓。④蝶鞍点片：蝶鞍发育较小，周围骨质无破坏、无骨吸收，蝶鞍底无下陷。X线骨龄相：符合16岁骨龄相。⑤双侧肾上腺CT平扫未见异常。⑥垂体MRI：脑实质未见确切异常，垂体较薄，侧蝶窦炎。

五、治疗方案及理由

1．方案

予激素替代治疗。先补充肾上腺皮质激素，再补充左甲状腺素钠。

2．理由

青年女性，病程长，自幼发病。症状：发育迟缓，无月经来潮，曾出现头晕、恶心、呕吐，糖皮质激素治疗有效。有产后窒息史，智力正常，嗅觉正常。查体：身材矮小，无第二性征发育。实验室和影像学检查：曾经低血钠、低血氯，入院后均正常；血、尿Cor降低，ACTH不高；血FT3及FT4降低，TSH不高；FSH、LH、E、P均降低，幼稚子宫，未见卵巢；GH降低或正常低值；尿比重和渗透压正常；垂体较薄；骨量减少，骨骺未闭合；染色体正常；风湿免疫轻度异常，OGTT正常。垂体MRI：脑实质未见确切异常，垂体较薄，侧蝶窦炎。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：激素替代后，患者恶心症状明显缓解。甲状腺激素和性激素替代是一个长期的过程。

思维提示

垂体功能减退症患者有肾上腺皮质轴和甲状腺轴功能减退同时存在时，要先补充肾上腺皮质激素。如果先补充甲状腺激素，会加重肾上腺皮质功能不足。

七、对本病例的思考

垂体功能减退症最早出现的应该是肾上腺功能不全，随后出现促性腺激素、生长激素不足，继而出现促甲状腺激素不足的表现。促性腺激素分泌不足时，患者闭经、乳腺及生殖器明显萎缩，丧失生育能力。生长激素分泌不足时，患者容易发生低血糖，身高矮于同龄人。患者面容苍白、毛发稀疏、腋毛及阴毛脱落、皮肤干燥、水肿、反应迟钝、表情淡漠、智力减退。促肾上腺皮质激素分泌不足时，患者虚弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、血压降低、机体抵抗能力差、易发生感染、感染后容易发生休克、昏迷。

此病患者常发生糖耐量曲线低平、低血糖，与糖皮质激素和生长激素缺乏有关。糖耐量低减、类似糖尿病者，可能和胰岛素分泌不足有关，胰岛素分泌不足的可能原因是肾上腺皮质激素分泌不足、生长激素缺乏、甲状腺激素不足，胰岛素的释放较慢。脂代谢中血清胆固醇增高不如原发性甲状腺功能减退症显著。由于肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺激素等动员脂肪作用的激素缺乏，故空腹血浆脂肪酸较正常人低，脂肪动员功能较差。血钠偏低，主要原因是钠离子向细胞内转移，水分大量滞留在细胞内的结果。治疗上须注意，一定要先补充肾上腺皮质激素，再补充甲状腺激素。否则，容易加重肾上腺皮质功能不足，导致垂体危象的发生。

（张 莹）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：385-389
出版：人民卫生出版社