一提起医改，各国政要都非常头大。但一位既不是医生也不是药师而是半路出家的书生提起出的一个理论很好地解决了医改中的诸多难题，深远地影响了全球医改的走向，他就是斯坦福大学教授恩托文提出的“有管理的竞争”。中国人用“一言兴邦、一言丧邦”形容知识分子的一句话可以影响大局，恩托文无疑就是这样一位知识分子。我们来了解一下这位牛人和他的理论。

恩托文是何方神圣？

恩托文出生于1930年，先后在斯坦福大学、牛津大学和麻省理工学院获得本科、硕士和博士学位，之后以国防系统分析师的身份先后在兰德公司和美国国防部工作，还曾获得由肯尼迪总统颁发的杰出联邦公务员总统奖。

1969年，恩托文加盟美国国防业巨头——立顿工业，任经济规划副总裁。在他的领导下，立顿除了在国防、造船、电子领域的竞争地位得到巩固之外，还开始进军医疗设备领域。自此，恩托文很快成为医药管理和医疗保险领域的专家。

1972年，他获选进入美国国家科学院医学研究所理事会。

1973年，他成为斯坦福大学专门讲授商务政策的教授。

1980年及以后，恩托文教授开始专注于医疗政策领域的教学和科研，并获得众多医疗政策和医药管理方面的奖项。

“有管理的竞争”为何深远影响欧洲各国医改？

现在，恩托文担任斯坦福大学商学院公共与民间管理Marriner S. Eccles讲座荣休教授，并当选为美国人文与科学学院院士。让人难以置信的是让恩托文获得如此特荣的绝非源自其本行即系统分析和国防政策的研究，而是缘于其在医疗政策领域的杰出贡献——其早在1977年就提出的一整套基于民营医疗保险实现全民医保的设想，名曰“有管理的竞争”。

虽然半路出家的恩托文教授所提出的医疗保险改革的方案迟迟没有被美国政府采纳，却赢得了医疗政策学术界的广泛关注和赞誉。而且，墙内开花墙外香，恩托文教授提出的理论首先在英国产生了很大影响，继而在德国开花结果。经过三十年的洗礼以后，“有管理的竞争”终于再次回到了美国，在奥巴马的医改法案中得到了充分体现。但现在随着特朗普的上台，这一理论面临着再次搁置。

“有管理的竞争”理论究竟说了什么？

恩托文教授“有管理的竞争”理论究竟说了什么？为此，有必要简述一下当代世界医疗体制的一般情形。

因疾病、医疗费用的不可预知性以及患者与医疗机构之间的严重信息不对称，需要引入专业的第三方来分摊民众医药费用的风险，同时也为有效制约医方的行为，医疗保障体系应运而生。

老百姓平时通过缴费或纳税参加医疗保障体系，当他们看病治病的时候，由医保机构代表百姓的利益向医疗机构购买医药服务。医保机构将大家的钱汇集起来，方有可能采取各种专业手段，发挥团购的效用，为老百姓（参保者）购买性价比高的医药服务。因此，在现代社会，为解决“看病贵”、“看病难”的问题，必须建立全民医疗保障体系，简称“全民医保”。这也就意味着全民医保是医疗体制健全的关键。

全民医疗保障体系的建立有不同的模式，最流行的有两种：一是全民公费医疗，即老百姓纳税之后就可大体上享受免费医疗，这一模式以“英国模式”为代表，在英伦三岛、北欧、南欧以及众多英国前殖民地通行；二是社会医疗保险，即所有老百姓都缴纳保费，参加公立医疗保险，之后也大体上享受免费医疗，这一模式以德国为代表，主要在西欧、中欧、东欧以及日本通行。然而，还有一种全民健康保险模式介于以上两者中间，对老百姓来说接近于全民公费医疗模式，在加拿大、澳大利亚、韩国以及中国台湾通行，国际文献中称之为“加拿大模式”。其实，对于老百姓来说，这三种体制大同小异，都是要掏钱的；对于医保机构来说也是如此，就是要付账。

无论采用什么模式，在大部分发达国家，全民医保早已实现，但美国是个例外。美国是世界上唯一一个以商业医疗保险为主干建立医疗保障体系的国家。换言之，在上面的三角形中，美国的“医保机构”主要是商业保险公司，只有面向老人、穷人和部分儿童的医保机构是公立的。由于自愿性商业医疗保险存在一些固有的局限性，美国没有实现全民医保，而推进全民医保则是美国民主党政要矢志半个多世纪还没有解决的问题。美国因没有实现全民医保，还成为法国前总统萨科齐讥讽的对象。英国的学者也大都将自己国家的全民公费医疗视为英国优越于美国的特色之一。

总之，美国的医疗保障体系高度市场化，具有高度竞争性。但如何在高度市场化和竞争性的医疗保险领域引入适当的政府管制，从而实现全民医保，是美国医疗卫生领域的一个大课题。

为解决这一大问题，恩托文教授提出的“有管理的竞争”理论应运而生。

在恩托文看来，众多商业医疗保险公司把竞争焦点放在风险规避，即设法通过保险精算技术排除患病概率较大的“病秧子”，而不是降低成本、提高服务质量。这是一个大问题，为此他提出了一个引入医保“管理者”的思路，即民众投保时将保费缴纳给一个医保管理者，而不是直接付给保险公司，医保管理者按照参保者人头向不同的保险公司分配保费。在此过程中，医保管理者可向保险公司提出监管条件，即不得拒绝任何人的参保申请，同时还必须对所有参保人提供某种价格划一的基本服务包。这样一来，那些原来因为容易患病而被保险公司排除在外的人群也有机会获得保险。如果对低收入者实施医疗保险救助（例如发放参保现金券），那么这一模式有望在不改变美国市场化医保制度的前提下实现全民医保。

这一想法听起来不错，貌似符合美国的国情，“有管理的竞争”理论受到了学术界的广泛重视。然而，高度重视市场机制的美国精英和民众对这一可能具有“政府主导”色彩的理论高度警惕，甚至不少利益群体对“政府主导”采取严格抵制的立场，致使“有管理的竞争”理论长期无法落实为政策。即便后来在奥巴马医改中，“有管理的竞争”理论部分转化为法规，但尚未真正开始运作就有可能因特朗普上台而胎死腹中。

虽然没有在美国落实为政策，但恩托文的理论居然在欧洲许多国家的医改中，尤其是在英国、荷兰、瑞典和德国落地开花结果。当时欧洲的全民医保也问题重重，竞争不足、效率不彰是其最大的大毛病，而这一问题恰恰成为怀疑“政府主导”的美国人反唇相讥的靶子。面对这一问题，欧洲公共政策研究者和政界领袖纷纷从恩托文的理论中汲取灵感，力图在高度“政府主导”的医保体系中引入市场竞争的因素。在英国，全民免费医疗体系自1980年起就发生了深刻的变化，医保付费者和医疗服务提供者分开，政府通过单独设立的医保付费机构向家庭医生和医疗机构购买医药服务，而家庭医生和医疗机构则走向市场竞争。这就是所谓“内部市场制”的要旨。

西欧国家则是恩托文的理论不折不扣的落实者。在这些国家，医疗服务的购买者与提供者原本已经分开，医疗服务提供者的竞争也相对有序，因此改革重点放在强化医保机构之间的竞争。这一改革的趋势在德国非常明显。长期以来，德国的准公立医保机构，尽管数量众多，但在各自的“领地”内具有垄断性。这种条块分割型的医疗保险制度缺乏竞争性。1993年德国出台了《卫生保健改革法案》，试图打破医保机构的垄断性，令民众可自由选择任何医保机构参保，并且在一定期限内（18个月）有权更换医保机构。

当然，打破垄断之路并非一帆风顺，在之后15年里都始终没有多大起色。2009年，默克尔总理主导的德国医保改革在联邦政府中设立了集中化的健保基金，令民众可以自由在医保机构参保，但所有保费均缴纳给中央健保基金，然后由中央健保基金根据各家医保机构吸引到多少参保者来分配医保经费。如此一来，原本在自己的小领地内拥有垄断地位的医保机构再也不能坐享独立王国的好处，而是要在更加广阔的空间内通过服务的改善来强化自己对参保者的吸引力。可以说，“有管理的竞争”理论在德国的医保改革中得到了不折不扣的落实，中央健保基金就是恩托文心目中的“医保管理者”。

恩托文教授的“有管理的竞争”理论本质上就要政府和市场同时发挥作用，克服彼此的弊端，让医疗体系高效廉价地为民众提供高质量的服务。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）