气道痰液滞留，如对其认识不足，处理不当，会影响治疗和病人的病情。本文通过以下3个病例浅谈气道痰液滞留的治疗。

病例1，男性，59岁，既往患有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心功能不全。因胃穿孔行胃修补术。术后出现腹水，从腹部切口部位渗出，每日多次更换纱布垫，经2个月治疗伤口不愈合。

为促使伤口愈合，首先应消除腹水。经利尿改善心功能及补充白蛋白，腹水消失，伤口愈合。但是，痰液干燥不易咳出，出现了呼吸困难，呼吸衰竭，肺性脑病，为此，行气管插管，方使病情好转。

病例2，女性，74岁，慢性喘息性支气管炎、肺心病、肺性脑病行气管插管，呼吸机给氧。在做气管插管过程中，医生发现气管内有异物，如同误吸木耳，经插管后证实所谓木耳实为痰痂。

病例3，女性，78岁，慢性支气管炎、肺炎、肺性脑病，气管切开病人，干痰堵塞套管，吸痰困难，只好将套管拔除处理痰栓。

体会 正常情况下，吸入的空气在到达呼吸道之前已被上呼吸道湿化，到达肺泡内的气体温度可达37℃，相对湿度为100%。呼吸道保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能维持呼吸道黏液———纤毛系统正常生理功能和防御功能。早就有人总结过，治疗慢性支气管炎肺“宜湿不宜干”。病例1中，为减轻心脏负担采取利尿的方法，因利尿过猛，造成全身脱水状态，使痰液变干，不易咳出，致使分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，分泌物干结脱落阻塞呼吸道，增加呼吸道阻力，影响肺气体交换，导致低氧血症、肺性脑病，最终需行气管切开术。同时，高热、呕吐、腹泻或在禁食水时，引起全身脱水，也会使呼吸道感染的病人痰液滞留，变干燥，而出现病例1中的表现。

在某些病理情况下，如实行气管插管或气道切开时，上呼吸道自身加温和湿化功能丧失，吸入的气体必须全部由气管及其以下呼吸道加温和湿化，呼吸道分泌物中的水分丢失因此增加。或术后病人高热、呼吸频率加快、过度通气或吸入干燥气体（如吸氧或机械通气时湿化不足）均可导致呼吸道的水分丢失显著增加，造成不良后果。呼吸道湿化不足，会削减纤毛的运动，增加排痰困难及缺氧，引起或加重炎症（分泌物排出不畅，使细菌繁殖生长，甚至形成黏膜溃疡或组织的坏死脱落，气管穿孔），降低肺的顺应性。干燥气体的吸入引起呼吸道上皮细胞损伤，发生组织病理学改变，导致肺功能改变，终致低氧血症。

因此，对患有呼吸道疾病，有痰的病人，无论是黏液痰或是脓痰，尤其是患有支气管扩张，切忌止咳、镇咳（图3‐2‐1）。

处理 对患有呼吸道疾病，有痰的病人，无论是黏液痰或是脓痰，尤其是患有支气管扩张，切忌止咳、镇咳。要使病人的生活环境保持一定的湿度，尤其是老年肺部感染的病人，其排痰能力差，更易造成痰液滞留。一般采取体位排痰，转动体位，叩击背部或使用导管吸痰。

1﹒口服药物祛痰 使用氯化铵。该药口服后刺激胃黏膜的迷走神经，引起轻度恶心，反射性地引起气管、支气管腺体分泌物增加。部分氯化铵吸收入血后，经呼吸道排出。由于盐类的渗透压作用而带走水分，使痰液稀释易于咳出。

同时使用氨溴索（沐舒坦）口服或静脉给药，本品为溴己新的活性代谢产物，可促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促使痰液溶解，显著降低痰液黏度，并可增强支气管黏膜的纤毛运动，促进痰液排出。

2﹒湿化和雾化治疗 应用湿化器将溶液或水分散成极微小粒（通常为分子形式），以增加吸收气体的湿度，使呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湿润气道黏膜，稀释痰液，保持黏膜纤毛正常运动和廓清功能。

也可使用雾化吸入疗法，雾化器使药物呈气溶胶的状态，气溶胶微粒表面积与容量的比例，有利于药物迅速弥散，进入气道后有广泛的接触面，且作用部位直接。给药剂量低，体内吸收少，因此副作用轻微。临床上使用雾化器可雾化吸入支气管扩张剂、激素、抗过敏药物和抗微生物药物。

常用的气溶胶支气管扩张剂为沙丁胺醇，黏液调节剂的黏液溶解剂选用乙酰半胱氨酸，抗炎皮质激素选用曲安西龙，抗微生物药物的选用，抗细菌选用庆大霉素，抗真菌选用喷他脒，抗病毒选用利巴韦林等药物。

图3‐2‐1 排痰示意图

气溶胶黏液促进剂α‐糜蛋白酶5ml稀释为10ml，有分解蛋白、抗炎、消肿作用。溴己新（必嗽平）2～4mg稀释为5～10ml，使痰中多糖纤维裂解而液化。全身使用抗生素抗炎治疗，促进炎症吸收，减少分泌物的生成。

有时也会使用超声雾化器。超声雾化器是利用超声波将水滴击散为雾滴，具有雾滴大小均匀，有效颗粒密度高，附有鼓风机可调节用量等优点。

3﹒气管插管、气管切开处理 在气管插管或气管切开时，由于上段气管湿化功能消失，吸入的干燥空气可导致气管痉挛，使呼吸道分泌物黏稠，形成干痂，气管的纤毛功能同时也会减退，造成肺不张、感染等并发症。

（1）恒温加热湿化器湿化：吸入气的温度调节在30～37℃。湿化量约500～1000ml／d。另外，在每次吸痰前还可以向气管内缓慢滴入生理盐水5ml左右。

（2）气管滴入湿化：用生理盐水2～30ml缓慢滴入气管，每30～60分钟1次，每天滴入量500ml左右，或者用输液器持续向气管内滴入生理盐水，每分钟2～4滴。

机械通气时雾化治疗多数是为了加强呼吸道湿度，使用中不需要向雾化液中添加药物。如果想在雾化时减轻对气管的刺激，可以在雾化液中加入2.5mg的博利康尼溶液，雾化液一般选用生理盐水。

若吸入气体温度低于30℃，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也会增加，使体温降低。所以，呼吸机治疗时对吸入气体进行人工湿化、温化是非常重要的。

若需加强湿化，就应提高吸入气体的温度，但不宜超过40℃。超过40℃时，虽然水蒸气增加，但纤毛活动反而受限。

同时可将抗生素、支气管扩张剂、痰液溶解药物加入雾化器，进行局部治疗，一般每3～4小时雾化吸入20～30分钟。

4﹒震动排痰机排痰 震动排痰机可用于段性支气管的引流，用于支气管分泌物增加或黏稠度增加，用于支气管消除分泌物的功能不全、无效咳嗽及呼吸功能衰弱时。震动排痰机可在人体表面产生特定方向的周期性变化的治疗力。该定向力治疗的穿透性强，可穿透皮层、肌肉组织和体液，其垂直方向分力产生的叩击、震颤促使呼吸道黏膜表面的黏液和代谢产物松弛、液化，水平方向分力产生定向挤推、震颤，帮助已液化的黏液按照选择的方向（如细支气管→支气管→气管）排出体外。

震动排痰机的禁忌证有肺结核、气胸、肺肿瘤、出血、血栓性静脉炎及淋巴管炎等。

（刘凤奎 刘桂新）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
页码：188-192
出版：人民卫生出版社