男性患者66岁，反复胸痛3年，活动后气短1年，加重伴双下肢水肿2周。始终未能明确胸痛原因，需要进行哪些辅助检查查明病因？

【学习目标】

1．掌握慢性栓塞性肺动脉高压导致的肺源性心脏病的治疗。

2．掌握慢性肺源性心脏病失代偿期右侧心力衰竭的药物治疗。

3．熟悉抗凝治疗的药物选择。

4．了解栓塞性肺动脉高压的影像学改变。

病例介绍

谭某，男，66岁。

主诉

反复胸痛3年，活动后气短1年，加重伴双下肢水肿2周。

现病史

患者自3年前开始，反复于活动中出现胸痛，每次胸痛部位不固定，与呼吸无关，多于蹲起或坐起时出现，有时略感胸闷，但很快缓解，无咯血及晕厥，无咳嗽、咳痰，自述曾多次在当地医院就诊，行24小时动态心电图及心肌标志物等检查，排除了冠心病，行CTPA及双下肢CTV检查排除了肺栓塞（具体不详），但未能明确胸痛原因。1年前开始出现活动后气短，劳动耐量逐渐下降。2周前于活动时再次突发胸痛，气短症状加重，伴双下肢水肿，偶有干咳，无发热、咳痰及咯血，为明确诊治来院就诊。

病来近10天腹胀、食欲缺乏，睡眠欠佳，少尿。

既往史

否认冠心病、高血压及糖尿病病史，否认慢性咳嗽、咳痰病史。

个人史

无吸烟及饮酒史，平素饮水少，喜欢打麻将，每次久坐6～10小时。

家族史、既往用药史、过敏史

均未见异常。

【体格检查】

生命体征：T 36℃；P 110次/分；R 32次/分；BP 120/70mmHg。

神志清楚，查体合作。颜面及眼睑水肿，口唇及四肢末梢明显发绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干、湿 音。心界轻度向右扩大，心率110次/分，律齐，P2＞A2，剑下心音增强，三尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。肝肋下2cm，剑下1cm，质韧，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分。双下肢可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

【辅助检查】

血气分析：pH 7.49，PO2 46mmHg，PCO2 28mmHg，实际碳酸氢盐18mmol/L，标准碳酸氢盐20mmol/L，动脉血氧饱和度74%。

血常规：WBC 8.1×109/L；N 60%；RBC 5.2×1012/L；Hb 140g/L；PLT 126×109/L。

血浆D-二聚体0.45mg/L（正常值＜0.3mg/L）。血浆纤维蛋白原3.82g/L，凝血酶原时间13秒（正常人16秒）。

血尿素氮12mmol/L，血肌酐82μmol/L。

血K+ 3.8mmol/L，Na+ 136mmol/L，Cl- 97mmol/L。

CTPA：近端肺动脉增粗，远端肺纹理稀疏，未见栓子。双下肢CTV未见血栓形成。

肺通气灌注扫描：双肺多发按肺段分布的充盈缺损，与通气扫描不匹配。超声心动图示右心系统增大，三尖瓣中度反流，肺动脉压力86mmHg。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF肺性P波，有SⅠQⅢTⅢ征，电轴右偏。

【入院诊断】

1．慢性血栓栓塞性肺动脉高压；

2．慢性肺源性心脏病失代偿期

右侧心力衰竭

Ⅰ型呼吸衰竭

呼吸性碱中毒。

来源：《常见老年疾病用药:案例版》
作者：李淑媛
参编：吴泰华 朱宁 李华 王丽 王哲
页码：220-222
出版：人民卫生出版社