治疗ST段抬高心肌梗死（STEMI）的最有效方法是在不可逆损害发生前对梗死冠脉进行有效、充分、持续的再灌注。而纤维蛋白溶解疗法是医疗资源稀缺情况下，STEMI患者机械再灌注的替代选择。2017年8月，发表在《Lancet》的一项系统评价和网状Meta分析调查了STEMI患者各种纤维蛋白溶解剂再灌注治疗的有效性和安全性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景：纤维蛋白溶解疗法是医疗资源稀缺情况下，STEMI患者机械再灌注的替代选择。比较不同药物的全面证据尚无。本研究中，研究人员检测了各种纤维蛋白溶解剂对临床结局的影响。

方法：研究人员基于比较STEMI患者中纤维蛋白溶解剂的随机对照试验的系统评价进行了一项网状Meta分析。研究人员对多个数据库进行了检索，截止日期为2017年2月28日。研究人员仅纳入了将某种纤维蛋白溶解剂（单独使用或与辅助抗栓治疗联合）vs其他纤维蛋白溶解剂或安慰剂或不治疗作为STEMI成年患者再灌注治疗的随机对照试验。仅纳入了调查获批用于STEMI患者中再灌注治疗适应证的药物（链激酶、替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶）的试验。首要疗效结局为30~35天的全因死亡率，首要安全性结局为大出血。

结果：包含128071名接受12种不同纤维蛋白溶解剂治疗患者的总共40项研究符合入组标准。在静脉抗凝剂作为背景治疗的情况下，与快速注射阿替普酶相比，链激酶和非快速注射阿替普酶与全因死亡风险的增加显著相关（链激酶+肠外抗凝剂：RR，1.14（95% CI，1.05~1.24）；非快速注射阿替普酶+肠外抗凝剂：1.26（1.10~1.45））。在静脉抗凝剂背景治疗情况下，快速注射阿替普酶、替奈普酶和瑞替普酶间的死亡风险无显著性差异。对于大出血，与其他方案相比，基于替奈普酶的方案趋于与较低的出血风险相关（0.79；0.63~1.00）。与快速注射阿替普酶+肠外抗凝剂相比，将糖蛋白Ⅱb或Ⅲa抑制剂加入到纤维蛋白溶解剂治疗中，会增加1.27~8.82倍的大出血风险（替奈普酶+肠外抗凝剂+糖蛋白抑制剂：1.47（1.10~1.98）；瑞替普酶+肠外抗凝剂+糖蛋白抑制剂：1.88（1.24~2.86））。

结论：不同纤维蛋白溶解剂作为STEMI患者再灌注治疗具有显著性差异，阿替普酶（快速输注）、替奈普酶和瑞替普酶要比链激酶和非快速注射阿替普酶更优。不考虑将糖蛋白Ⅱb或Ⅲa抑制剂加入到纤维蛋白溶解剂中。

多学科讨论记实：

血栓的主要成分之一是纤维蛋白构成的红血栓，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，然后降解不同类型的纤维蛋白(原)。

本研究提供了一个框架，用于比较用于STEMI患者的各种纤维蛋白溶解疗法的有效性和安全性结局。结果表明，纤维蛋白特异性药物与肠外抗凝剂联用是最有效的方案之一，具有可接受的出血风险水平。在既往成对分析的基础上，该分析增加了三个亚洲国家对替奈普酶进行的一项研究的新数据，强化了目前的认识，即与其他纤维蛋白特异性药物相比，替奈普酶提供了更有利的安全性和相似的生存益处。与替奈普酶相比，链激酶（与纤维蛋白特异性试剂相比较一种较便宜的选择）提供类似的大出血风险，30～35天内的死亡率增加低于1%。在制定国家或机构政策决策时，需要考虑成本效果和抗原性等附加信息。

尽管存在潜在的死亡率降低的附加益处，但由于出血风险显著增加，糖蛋白IIb或IIIa抑制剂的添加可能是不合临床需要的。

英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28831992

（选题审校：何娜 编辑：常路）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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