26岁男性，因近期外伤骨折制动后出现反复胸闷、呼吸困难，逐渐加重并突发胸痛而入院。如何进行诊断治疗？

一、病史摘要

患者，男性，26岁，因反复胸闷、呼吸困难半个月余，加重伴胸痛5天，于2009年10月12日入院。患者于2009年9月底无明显诱因出现阵发性胸闷、呼吸困难、伴心悸，可自行缓解，反复发作数次后到当地医院查胸部X线未见异常，经治疗后症状改善。2009年10月7日无明显诱因患者自觉胸闷加重，遂到当地医院就诊，期间上厕所后突发剧烈左后背部持续性钝痛，吸气及深呼吸时胸痛明显加剧，当地查肺部CT（图34‐1）示右中上肺、左下肺片状及结节状异常密度灶，予止痛治疗后胸痛改善，为进一步诊治入院。2009年9月因外伤致左踝关节撕裂性骨折，一直石膏外固定并卧床休息。

图34‐1 肺CT（2009‐10‐09）

入院查体

T36﹒8℃，P65次／分，R22次／分，BP105／65mmHg，SpO298%。呼吸运动正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率65次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规WBC10.4×109／L↑，N76.9%↑，Hb155g／L；大小便常规、肝肾功能、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、结核全套、肿瘤标志物、HIV及梅毒抗体均无（－）；动脉血气分析pH7.40，PCO244mmHg，PO255mmHg↓，SaO2%88%↓；血沉45mm／h↑；心肌酶CK286.4U／L↑，CK‐MB25U／L↑；左踝关节正侧位片示左内踝陈旧性骨折。

二、诊治经过

患者为青年男性，因近期外伤骨折制动后出现反复胸闷、呼吸困难，逐渐加重并突发胸痛，高度怀疑肺动脉栓塞，入院后即刻查血浆D‐二聚体（＋），而四肢血管彩超未见明显异常，遂进一步查肺部CTA（图34‐2）示双侧肺动脉栓塞。明确诊断后予低分子肝素抗凝，哌拉西林／他唑巴坦抗感染，患者症状缓解，D‐二聚体渐降至正常，出院后继续华法林抗凝。

图34‐2 肺动脉CTA（2009‐10‐15）

三、最后诊断

1﹒双侧肺动脉栓塞；

2﹒左踝关节撕裂性骨折石膏外固定术后。

四、述评

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，为肺栓塞中最常见的类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即成为肺梗死。大多数肺血栓栓塞症患者都可能存在着危险因素，如创伤／骨折、外科手术后、因各种原因的制动／长期卧床、脑卒中、中央静脉插管、妊娠／产褥期、充血性心力衰竭、口服避孕药等。呼吸困难及气促是肺血栓栓塞症最常见的症状，大多数患者还出现胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重，此外，患者可有咯血、咳嗽、晕厥及烦躁不安、惊恐甚至濒死感。呼吸困难、胸痛及咯血是“肺梗死三联征”，但仅见于不足30%的患者。D‐二聚体对肺血栓栓塞症诊断的敏感性很高而特异性很低，临床上主要用于排除诊断。对于D‐二聚体升高，且临床表现提示肺血栓栓塞症者，应行CT肺血管造影检查以明确诊断。肺栓塞患者除绝对卧床、监测生命体征及血气变化、吸氧、止痛、抗心衰及抗休克等一般治疗外，主要有溶栓治疗和抗凝治疗。溶栓的时间窗一般是14天以内，对有右心室功能不全、伴低血压或心源性休克的大块肺血栓栓塞症患者，宜尽早开始溶栓，可使用的药物有尿激酶、链激酶和重组织型纤溶酶原激活剂，溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素抗凝治疗。抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础性治疗方法，使用的药物有普通肝素、低分子肝素及华法林，注意监测国际标准化比率（INR）或PT。下肢静脉血栓形成的基本病因是静脉血流缓慢和血液高凝状态以及血管壁的损伤，下肢骨折患者由于创伤、手术、长期卧床，导致下肢肌肉松弛、血流滞缓，血液处于高凝状态，加之不同程度静脉损伤，极易诱发下肢深静脉血栓形成乃至肺栓塞。此例患者外伤骨折后长期卧床，是发生肺栓塞的高危人群，患者以呼吸困难起病，突发胸痛，深呼吸时疼痛加剧，虽无咯血，但该病例仍呈现了比较典型的肺血栓栓塞症的病史和临床表现，CT肺血管造影确诊。考虑患者肺栓塞面积不大，血压正常，无右心功能不全，属低危险肺血栓栓塞症，予抗凝及一般治疗后，症状缓解。

临床小贴士

1﹒凡创伤、骨折、长期制动等肺栓塞高危人群出现呼吸困难、胸痛、咯血等不适，应高度警惕发生肺栓塞的可能。

2﹒对于可疑肺栓塞者可查血浆D‐二聚体以初步筛查，必要时可行CT肺血管造影明确诊断。

3﹒除对于并发症的一般治疗外，针对肺栓塞主要有溶栓治疗和抗凝治疗。

4﹒溶栓的时间窗一般是14天以内，之后主要是抗凝治疗，注意密切检测PT和APTT。

（吴尚洁 甘 烨）

参考文献

1﹒Tapson VF﹒Acute pulmonary embolism﹒New England Journal of Medicine，2008，358（10）：1037‐1052﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳
页码：116-119
出版：人民卫生出版社