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骨科学

滑倒致右膝疼痛 结果竟是……

来源:    时间:2017年12月05日    点击数:    5星

24岁女性,主因滑倒致右膝疼痛、活动受限2天门诊收入院,确诊骨巨细胞瘤。此病好发于哪一年龄段?好发部位及病理特点为何?两种治疗方法有何利弊?

(1)病历介绍

:患者,女,24岁,主因滑倒致右膝疼痛、活动受限2天门诊收入院。患者2天前下台阶时滑倒觉右膝部剧烈疼痛,并闻及膝部异响,随后因疼痛不敢活动、伴膝部肿胀,到医院就诊,X 线及CT 检查示右膝部病理性骨折,为进一步诊治收入院。

入院查体:平车推入,右膝肿胀,无皮肤发红,无静脉曲张,无皮肤破溃。皮温较对侧升高。膝关节外侧压痛(+),活动痛(+)。骨擦感可及,膝关节活动痛性受限。足背、胫后动脉搏动可及,足部感觉无减退,活动正常。

影像学检查:X 线示右股骨髁间骨折,股骨髁中心偏外侧溶骨性破坏,边界清楚,未见明显软组织包块及骨膜反应,病灶内无钙化(图32‐1a,图32‐1b)。右股骨干CT 扫面+增强:右股骨远端可见膨胀性骨质破坏,病变有偏心性,可见病理性骨折,病变内部软组织密度,前方可见积液,破坏区边缘无明显硬化,增强以后可见轻度强化(图32‐2a,图32‐2b)。右股骨MRI 平扫:右股骨下段内侧见不规则T 1等、T 2高混杂信号影,边缘硬化,骨皮质断裂,不连续,病变累及关节面。增强后病灶内可见环状不均匀强化。周围软组织见不规则T 1等T 2高信号影及片状T 1、T 2及压脂高信号影。关节腔可见长T 1长T 2信号影(图32‐3a,图32‐3b)。

常规检查正常。

术前行病变穿刺活检,病理报告为凝血块中少量含多核细胞病变,考虑动脉瘤样骨囊肿或巨细胞瘤可能性大。

图32‐1a﹒术前正位片;b﹒术前侧位片

图32‐2a﹒术前CT 表现;b﹒术前CT 表现

完善相关检查后,在联合麻醉下行右股骨下端肿瘤切刮,异体骨半髁置换,钢板螺钉固定术。患者取平卧位,在止血带下操作。术中取右股骨下端前外侧切口,梭形切除穿刺活检道,翻起股外侧肌显露股骨外髁,见股骨外髁粉碎性骨折移位,周围组织肿胀淤血。将破碎之股骨外髁连同骨膜一并切除,再刮净残存骨壳内的棕褐色肿瘤组织,吸净积血,用磨钻磨除骨壳内壁,松止血带冲洗止血。取复温好的深低温冷冻保存的股骨下端,截取骨缺损相应大小,反复冲洗骨松质面,修整复位,骨壳内填充异体骨松质。透视位置满意后以股骨外髁六孔解剖型钢板和螺丝钉固定,冲洗后,放置引流管1 根,逐层缝合伤口,加压包扎,长腿石膏后托固定。切除肿瘤组织送病理。术后常规应用抗生素预防伤口感染。术后4天伤口引流量<10ml 后拔除引流管。

图32‐3 a﹒术前MRI 表现;b﹒术前MRI 表现

术后两周伤口拆线。按期复查,功能锻炼。

术后病理回报为骨巨细胞瘤。(图32‐4)

图32‐4 骨巨细胞瘤

(2)专家分析

:骨巨细胞瘤为良性侵袭性病变(Enneking 分期为3 期),可以多发和发生肺转移。好发年龄20~40岁,好发部位长骨骨端(股骨下端、胫骨上端、股骨上端、肱骨上端,桡骨远端等),此外椎体、骶骨也可见。主要症状为疼痛、肿胀,可有病理性骨折。化验检查无特殊。X 线检查典型特点为偏心、膨胀、溶骨。CT 有强化。

病理特点:大体标本为黄褐色质脆组织,合并动脉瘤样骨囊肿可见囊腔。镜下主要成分为多核巨细胞和基质细胞(梭形细胞),无成骨和钙化。

治疗:囊内切除或边缘切除。囊内切除有一定的复发率。单纯刮除植骨复发率可达20%以上,现在采取扩大刮除,复发率降到了12%左右。但刮除术要求病灶有比较好的骨壳,术中采用物理、化学方法,达到扩大的外科边界,以降低复发率。边缘切除,需要重建功能,往往都要损失许多功能,给患者造成一定的功能障碍。

异体1/4 关节置换是肿瘤切除重建的方法之一,由于对肿瘤性质范围要求,临床只有少数病例。一般要求:①良性肿瘤;②病灶范围位于半髁。这样手术既完整切除了肿瘤,又能有良好的功能。

(3)诊断要点

:骨肿瘤诊断要遵循临床、影像、病理三结合的原则。骨巨细胞瘤为良性侵袭性病变(Enneking 分期为3 期)。好发年龄20~40岁,好发部位长骨骨端(股骨下端、胫骨上端、股骨上端、肱骨上端,桡骨远端等),此外椎体、骶骨也可见。主要症状为疼痛、肿胀,可有病理性骨折。化验检查无特殊。X 线检查典型特点为偏心、膨胀、溶骨。CT 有强化。

该患者为青年女性,股骨骺端发病,为偏心性溶骨性破坏,有病理性骨折。临床和影像学首先考虑骨巨细胞瘤。但穿刺病理为动脉瘤样骨囊肿或巨细胞瘤可能性大。当动脉瘤样骨囊肿发生于或侵犯到骨端时,偏心和膨胀的情况易与本病相混淆。CT 显示出液平面会对诊断有所帮助。另外动脉瘤样骨囊肿往往与其他肿瘤合并,原发好发于脊柱附件等部位。

(4)治疗原则

:巨细胞瘤为良性侵袭性病变。主要治疗方法为手术切除,手术可采用囊内切除或边缘切除。囊内切除有一定的复发率。单纯刮除植骨复发率可达20%以上,现在采取扩大刮除,复发率降到了12%以下。但刮除术要求病灶有比较好的骨壳,术中采用物理、化学方法,达到扩大的外科边界,以降低复发率。边缘切除,需要重建功能,往往都要损失许多功能,给患者造成一定的功能障碍。所以手术边界的选择,必须要在术前评估(影像和病理),以选择恰当的外科边界。

图32‐5a﹒术后X 线片(正位)表现;b﹒术后X 线片(侧位)表现

c﹒术后1年,异体骨愈合(正位);d﹒术后1年,异体骨愈合(侧位)

(5)随诊结果

:患者术后未见明显并发症,术后1年,未见肿瘤复发,异体骨愈合(图32‐5a~图32‐5d)。患者膝关节活动度:伸0°,屈90°(图32‐6a,图32‐6b)。

(6)经验教训

:异体1/4 关节置换术前设计是要求肿瘤位于半髁,这样可以大块切除肿瘤,术中同时保留交叉韧带止点。此患者病灶已超过半髁,术中切除骨折的外髁后,剩余病灶是刮除,由于术中采用磨钻等物理化学方法,达到扩大的外科边界。

异体骨的选择,最好大小匹配,术中要求关节面要和宿主骨关节面对齐,其他缝隙可以植异体骨松质,以利骨愈合。固定方式可采用解剖钢板或螺钉固定,钢板固定对于早期功能锻炼有益。侧副韧带需要重建,最好用缝合锚。

图32‐6a﹒术后功能良好

b﹒术后功能良好

由于是刮除术,有一定的复发率,所以要密切随访,每3个月复查一次,指导功能锻炼,局部摄片、CT,以及胸片。

(鱼 锋)

参考文献

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2.Bul ens PH,Minderhoud NM,de Waal Malefijt MC,et al.Survival of massive al ografts in segmental oncological bone defect reconstructions.Int Orthop,2009,33(3):757‐760

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4.Matejovsky Z Jr,Matejovsky Z,Kofranek I.Massive al ografts in tumour surgery.Int Orthop,2006,30(6):478‐483

5.牛晓辉,蔡尤伯,郝林,等.冷冻异体骨移植治疗肢体骨巨细胞瘤骨缺损77例临床报告.中华外科杂志,2005,43:1058‐1062

6.牛晓辉,郝林,张清,等.冷冻异体骨移植治疗骨肿瘤切除后骨缺损.中华外科杂志,2007,45:677‐680

来源:《骨肿瘤》
作者:牛晓辉 郝 林
参编:廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码:160-162
出版:人民卫生出版社
 

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