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糖尿病

多学科讨论:2型糖尿病患者是否需要设定个性化降压目标?

来源:    时间:2017年12月05日    点击数:    5星

通常认为糖尿病患者的心血管疾病(CVD)和全因死亡风险与一段时间内血压控制不理想有关,但药物降压需达到的目标尚不明确。2017年12月,发表在《Hypertension》的一项由中国香港科学家进行的回顾性研究,考察了在2型糖尿病的高血压患者中确立以患者为中心的收缩压目标是否必要。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

目前糖尿病管理的趋势是将一种统一的模式替换为一种以患者为中心的收缩压(SBP)模式,但是对于达到治疗目标的SBP水平还没有达成共识。本研究旨在评估糖尿病患者中SBP与心血管疾病(CVD)和全因死亡率之间的相关性,来识别出以患者为中心的治疗目标。

在中国社区医院95086名2型糖尿病和高血压成年患者中,开展了一项回顾性研究。在中位随访期为5.9年的平均年度SBP记录(最新SBP)中,采用Cox比例风险回归评估SBP相关的总体CVD风险、全因死亡率及复合终点。根据患者基线特征的分层,对CVD发生率开展亚组分析。在2型糖尿病人群中,CVD和全因死亡率低风险SBP范围是130~134 mm Hg。在SBP与CVD风险和全因死亡率之间的关联呈J形,且与患者特征无关。

结果表明,所有SBP<125 mm Hg或≥140 mm Hg的患者的CVD和死亡风险增加。本项大型的全港研究显示药物治疗中SBP水平达到125~139 mm Hg,无论患者特征如何,<140 mm Hg 的SBP治疗目标和个体化SBP目标在糖尿病管理中可能都是不必要的。

多学科讨论记实:

这项以人群为基础的队列研究是首个考察中国2型糖尿病患者初级高血压治疗中,SBP对其CVD和全因死亡风险的影响。这项研究的重要意义是确立了治疗达到的最佳SBP水平——125~139mmH,能使全因死亡率和心血管事件的风险降至最低。目前的研究结果还表明,无论患者的特征如何,糖尿病人群中SBP与CVD发病率和全因死亡率之间呈“J”型曲线关系,血压降低并不总是越低越好。虽然年龄≥65岁的患者的J型曲线稍向右移,但SBP <125 mmHg或≥140mmHg时CVD和死亡风险增加的结果不受影响。因此,糖尿病管理中可能不需要个体化的SBP目标。

该项研究也具有几个局限性。首先,研究设计的是一个回顾性队列研究,评估的是相关性而不是因果关系。为了证实中国糖尿病患者血压与CVD和全因死亡风险之间的相关性,需要一个更有说服力的研究设计,如RCT。尽管如此,本研究中,因为所有的患者在基线时都没有CVD,因此反向因果关系的概率较低,并且进行敏感性分析时,在排除随访期≤1年或有肺病、癌症、慢性肾脏疾病的患者后,得到结果相似。其次,分析中没有考虑到可能影响CVD风险的生活方式干预,如定期锻炼和饮食调整。第三,这项研究强调了低血压水平与CVD和全因死亡风险增加之间的关系。然而,这种血压与结局之间的关联模式排除了整个诊所的集群效应,因此在一般人群和其他中国地区的糖尿病人群可能不同;最后,中国糖尿病患者对血压、CVD和全因死亡的长期影响尚不确定。有必要进行较长随访期的纵向研究重新评估低血压与CVD发生率和死亡率之间的相关性,以确定造成血压过低的原因。

对此您有哪些看法或观点?欢迎扫描下方二维码发表您的高见,参与到我们的多学科讨论中来吧。

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(选题审校:张琪 编辑:石岩)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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