46岁女性患者，确诊恶性纤维组织细胞瘤。作为高度恶性肿瘤，治疗原则是什么？其与骨肉瘤一样的主要致死原因又是什么？

（1）病例介绍
：患者，女，46岁，主因左小腿上段疼痛6个月入院。患者6个月前无明显诱因出现左小腿上段疼痛，无肿胀、发热，间断出现；4个月前左小腿上段疼痛症状加重；3个月前出现左膝关节活动受限，在当地医院就诊摄片示“左胫骨近端骨破坏”，并行“切开活检术”，病理为“恶性纤维组织细胞瘤”，为求进一步诊治，由门诊收入院。

入院查体：轮椅入院，左膝屈曲20°畸形，左小腿近端前内侧可见纵行直切口长约5cm（图14‐1），未见肿胀，可及压痛，局部皮肤颜色正常、皮温高，左下肢感觉和肌力正常，左膝关节活动屈曲100°、伸直－20°。全身情况正常，无发热。

图14‐1 患者入院时的体位像，切口为外院切开活检切口

影像学检查：X 线片（图14‐2）及CT（图14‐3）表现为左胫骨近端干骺端偏心性溶骨性骨破坏，侵及骨端，其内密度不均匀，未见高密度病灶，边界不清，可见骨皮质破坏及软组织肿块；MRI（图14‐4）显示左胫骨近端干骺端及骨端可见大片状等T 1、混杂T 2异常信号灶，可见软组织肿块；全身骨扫描（99m Tc‐MDP）（图14‐5）显示为左胫骨近端异常放射性浓聚、左肩可见点状异常放射性浓聚、右髂骨翼及右髋臼可见不均匀异常放射性浓聚；肺部CT 未发现转移性病灶。左肩及骨盆CT 未发现明显异常。

外院切开活检病理经我院会诊后，病理诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

术前行4个周期化疗，每两周为一个周期，分别为氨甲蝶呤11g、异环磷酰胺20g 3次。化疗完成后，术前临床及影像学评估化疗效果为部分缓解（PR）。

图14‐2 X 线平片（正侧位）表现

图14‐3 CT 表现，分别为轴位骨窗、软组织窗、软组织增强窗、矢状位骨窗、冠状位 软组织增强窗

图14‐4 MRI 表现，分别为轴位T 1、T 1增强、T 2、冠状位T 1、T 1增强、T 2

图14‐5 全身骨扫描（99m Tc‐MDP）表现

完善各项术前准备后，在蛛网膜下腔麻醉及连续硬膜外麻醉下行肿瘤切除、人工膝关节假体置换术。患者取平卧位，在止血带下操作；先在左小腿上段内侧梭形切除切开活检道，再行右小腿上段及大腿下端前外侧纵形直切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并向两侧翻起筋膜皮瓣，依次切断附着在胫骨近端的胫前肌、长伸肌和趾长伸肌，分离并结扎胫前血管，外侧分离并保留腓总神经，在距膝关节14cm 处截断胫骨，腓骨干截断腓骨，后侧保留胫后神经血管束，切断髌韧带、膝关节囊和交叉韧带，取下肿瘤瘤段；充分冲洗止血后，以胫骨上段定制人工膝关节假体置换，并行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖于假体前方。术毕放置负压引流管，逐层关闭伤口（图14‐6）。

图14‐6 肿瘤切除、人工膝关节假体置换术术后X 线平片（正侧位）表现

术后常规应用抗生素7～10天，24小时引流＜20ml 后拔除引流管，术后两周伤口一期愈合。

术后组织病理为恶性纤维组织细胞瘤（图14‐7）。

术后1年内连续给予化疗14个周期，药物为多柔比星120mg、草酸铂150mg、异环磷酰胺20g，方式为单药序贯；术后9个月行肺部CT 显示双肺多发转移灶（图14‐8），继续进行上述化疗方案3个月，效果不明显，改行紫杉醇240mg 及草酸铂150mg 3个周期，效果仍不明显，于术后19个月起行伽玛刀放疗治疗肺转移灶，之后再试行足叶乙苷6500mg 及异环磷酰胺15g 1个周期、吉西他滨36 000mg及多西他赛120mg两个周期。

（2）专家分析
：恶性纤维组织细胞瘤是一种来源于原始间叶细胞，主要由组织细胞和成纤维细胞组成的高度恶性肿瘤，其临床及影像学特点与其他骨恶性肿瘤往往难以区分，因此需要严格的组织学诊断。Schajowicz 于1983年提出了4 点组织学诊断标准：双相生长即同时有肿瘤性成纤维细胞和组织细胞成分，梭形细胞呈轮辐状排列（storyform），多核巨细胞，炎性细胞特别是淋巴细胞的浸润。

图14‐7 术后大体病理剖面和镜下表现

图14‐8 术后9个月肺部CT 显示双肺多发转移病灶（如箭头所指）

恶性纤维组织细胞瘤大多为Ⅱb 期肿瘤，与骨肉瘤一样会出现早期肺转移，因此预后差，5年生存率低于20%。传统的治疗观点认为主要采取外科手术切除，现代的观点是类似于骨肉瘤的新辅助化疗模式，即术前化疗、手术切除、术后化疗，主要的原因是其较高的肺转移率导致的较差的预后。术前化疗可尽可能早地消灭微小转移灶。现在应用新辅助化疗已将生存率提高至50%左右。

对于出现肺转移的病例如本例，其5年生存率不足10%，如何在已出现肺转移的情况下进行系统治疗来消灭转移灶，目前尚无统一的标准，可以应用的治疗包括改变化疗方案后手术切除、伽玛刀放疗、应用肺原发肿瘤化疗方案以及合并应用经典化疗和抗血管生成药物，但效果目前均不肯定，仍在试验和临床探索之中。

（3）诊断要点
：恶性纤维组织细胞瘤的诊断应遵循临床、影像、病理三结合的原则。恶性纤维组织细胞瘤的好发年龄段为40岁以上的中老年人，多发生于长骨干骺端，尤其是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端，扁平骨中以骨盆最为常见，临床症状以局部疼痛和肿胀为主，可持续数周至数月。影像学特点为溶骨性骨破坏，少见成骨性改变，边界不清，可见骨皮质破坏和软组织肿块，但骨膜反应少见；CT 可提供更为丰富的影像信息，可更清晰地显示肿瘤侵及的范围，亦可用于明确髓内和软组织肿块的范围；MRI 则能很好地显示肿瘤的髓内范围、软组织肿块范围和是否侵犯骨骺或关节。总体来说，其临床和影像学特点不具备特征性，在年轻患者需与骨肉瘤和尤文肉瘤鉴别，而在中老年患者需与淋巴瘤、骨髓瘤和转移癌相鉴别。

该患者为中年女性，发病部位为胫骨近端，临床上有局部疼痛症状，这些均符合恶性纤维组织细胞瘤的临床特点。影像学表现为左胫骨近端干骺端偏心性溶骨性骨破坏，侵及骨端，其内密度不均匀，未见高密度病灶，边界不清，可见骨皮质破坏及软组织肿块，此种表现符合恶性骨肿瘤的影像学特点；由于没有明显的成骨和钙化，所以应排除成骨性和成软骨性肿瘤的可能，而成纤维类恶性肿瘤为首选。结合临床和影像学表现，恶性纤维组织细胞瘤为第一诊断。鉴别诊断应包括骨肉瘤、转移癌、淋巴瘤、骨髓瘤等。

由于恶性纤维组织细胞瘤的临床和影像学特点不具备特征性，故需要结合病理检查来确定临床诊断，也需要术前病理检查作为病理分级的指导。治疗前的病理活检是必要的，常用的活检方法为穿刺活检和切开活检。穿刺活检损伤小，周围组织污染范围小，操作简单，是临床最常用的活检手段。本例患者切开活检病理结果支持恶性纤维组织细胞瘤的诊断，结合临床和影像表现，即可确诊。

（4）治疗原则
：恶性纤维组织细胞瘤大多数为高度恶性的Ⅱb 期肿瘤，有较高的肺转移率。其标准的治疗方式为术前化疗、手术治疗、术后化疗，此点与骨肉瘤类似，术前化疗在控制微小转移灶的同时，主要是控制局部肿瘤、缩小反应区范围，以利于进行保肢手术、减少局部复发率。手术后根据肿瘤坏死率评估，了解肿瘤对化疗是否敏感，以决定是否调整术后化疗疗程和化疗药物。目前常用的化疗药物与骨肉瘤相同，为氨甲蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂等。

手术治疗是恶性纤维组织细胞瘤治疗方案中非常重要的一环，不仅决定着患者是否能够保留肢体、获得良好的肢体功能，而且也决定着患者的预后，因为局部复发的发生会导致预后不良。目前常用的保肢方式与骨肉瘤类似，人工假体成为最主要的重建方式。

术后化疗可以保证患者术后1年内高剂量强度的局部及全身控制，为提高保肢率和生存率打下了坚实的基础。化疗方案基本与术前方案相同，但应视术后的坏死率评估而定。

（5）随诊结果
：患者术后无局部复发，术后9个月出现肺转移，术后28个月死于肺转移。

（6）经验教训
1）恶性纤维组织细胞瘤的诊断应遵循临床、影像、病理三结合的原则，由于其临床和影像学特点不具备特征性，故需要结合病理检查来确定临床诊断，也需要术前病理检查作为病理分级的指导，以指导治疗方案的确定。

2）恶性纤维组织细胞瘤大多为高度恶性肿瘤，其治疗原则与骨肉瘤类似，即新辅助化疗为其常规治疗方式，保肢手术为其首选手术治疗模式，保肢率在不断提高，而基于外科边界的复发率则在不断下降。

3）恶性纤维组织细胞瘤与骨肉瘤一样，肺转移是其主要致死原因，如何有效地预防和治疗肺转移，是今后应该研究和探讨的主要问题。

（王 涛）

参考文献
1.Enneking WF.A system of staging musculoskeletal neoplasmas.Clin Orthop，1986，204：9‐13

2.Kumar RV，Mukherjee G，Bhargava MK.et al.Malignant fibrous histiocytoma of bone.J Surg Oncol，1990，44（3）：166‐170

3.Bacci G，Avel a M，Picci P，et al.Primary chemotherapy and delayed surgery for malignant fibrous histiocytoma of bone in the extremity.Tumori，1990，31；76（6）：537‐542.

4.Natarajan MV，Mohanlal P，Bose JC.Limb salvage surgery complimented by customised mega prostheses for ma lignant fibrous histiocytomas of bone.J Orthop Surg（Hong Kong），2007，15（3）：352‐356

来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清
页码：74-77
出版：人民卫生出版社