2017年10月，发表在《Lancet》的一项由加拿大、比利时、土耳其、澳大利亚等国科学家进行的多中心、随机、对照研究，考察了严格控制管理对克罗恩病患者内窥镜和临床结局的影响。

背景：肠道炎症的生物标志物被推荐用于监测克罗恩病患者，例如粪便钙卫蛋白和C-反应蛋白，但其在治疗决策中的使用是否能改善结局仍不清楚。研究旨在对比根据临床症状和生物标志物的严格控制管理vs一般临床管理对中度至重度克罗恩病患者内窥镜和临床结局的影响。

方法：CALM是一项开放标签、随机、对照3期研究，在22个国家的74个医院和门诊中心完成，评估的患者为活动性克罗恩病成年患者（年龄18-75岁）（克罗恩病内窥镜严重指数[CDEIS]＞6；一个或多个溃疡片段的CDEIS分项评分的总和＞6），克罗恩病活动性指数（CDAI）为150~450（依据基线时强的松剂量，先前未使用过免疫调节剂或生物制剂）。按1:1比例将患者随机分配至严格控制或临床管理组，根据吸烟状态（是或否）、体重（＜70 kg或≥70kg）、强的松诱导治疗8周后病程（≤2年或＞2年）或早期是否有活动性疾病进行分层。在两组中，治疗采用循序渐进的方式，逐步升级，从无治疗到阿达木单抗诱导随后隔周一次阿达木单抗，每周一次阿达木单抗，最后每周一次阿达木单抗和每日一次硫唑嘌呤。这种逐步升级是基于治疗失败标准，两组是不同的（严格控制组随机分配前后：粪钙卫蛋白≥250 μg/g，C-反应蛋白≥5 mg/L，CDAI≥150或前一周使用强的松；随机分配前临床管理组：同基线相比CDAI降低＜70分或CDAI＞200：随机分配后临床管理组：同基线相比CDAI降低＜100分或CDAI≥200、或前一周使用强的松）。如果不符合失败标准，每周一次阿达木单抗和硫唑嘌呤或每周单用一次阿达木单抗的患者可接受逐步降级。首要终点是随机分配后48周时粘膜愈合（CDEIS＜4）且无深层溃疡。在意向治疗人群中完成首要和安全性分析。本试验已完成，并在ClinicalTrials.gov注册，注册号是NCT01235689。

结果：2011年2月11日~2016年11月3日间，244名患者（平均病程：临床管理组，0.9年[SD 1.7]；严格控制组，1.0年[SD 2.3]）被随机分配至监测组（每组n=122）。临床管理组29名（24%）患者和严格控制组32名（26%）患者中止研究，大多数因为不良事件。48周时严格控制组达到首要终点的患者百分比（56/ 122名[46%]）明显高于临床管理组（37/122名[30%]），调整Cochran–Mantel–Haenszel后的风险差异为16.1%（95%CI 3.9~28.3；p=0.010）。严格控制组中105/122名患者（85%）报道了治疗潜在的不良事件，临床管理组有100/122名患者（82%）报道；无治疗相关死亡发生。严格控制组最常见的不良事件为恶心（21/122名患者[17%]）、鼻咽炎（18[15%]）以及头痛（18[15%]）；临床管理组患者常见的不良事件为克罗恩病恶化（35/122名患者[29%]）、关节痛（19 [16%]）以及鼻咽炎（18 [15%]）。

阐释：CALM是第一项研究显示对于早期克罗恩病患者，同单独根据症状决策相比，根据临床症状联合生物标志物及时升级抗肿瘤坏死因子治疗可获得更好的临床和内窥镜结局。未来，研究应该评估该策略对长期结局的影响，例如肠道损伤、手术、住院和致残。

（选题审校：何娜 编辑：王淳

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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