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病例解读

老年人真心摔不起!

来源:    时间:2018年01月11日    点击数:    5星

病例介绍

主诉 乏力、腰痛1年,跌倒后右上肢活动受限、疼痛1天。

现病史 患者于1年前出现乏力、腰部和背部疼痛,以活动后更明显,但能忍受,未曾诊治,1天前走路时不慎摔倒,之后出现右上肢活动受限、疼痛。

患者自发病以来,精神、饮食尚可,睡眠尚可。小便无力,有时有排尿困难和尿流变细、中断。偶有便秘。体重变化不明显。

既往史 冠心病史10年,长期服用单硝酸异山梨酯和肠溶阿司匹林。高血压病史3年,无肝炎、结核病史,无手术、外伤、输血史,无食物、药物过敏史。

家族史 有冠心病和高血压家族史。

个人史 生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,吸烟每日10~20支,饮酒,平均每日100ml,爱人及子女均体健。

既往用药史 入院前一直应用单硝酸异山梨酯、肠溶阿司匹林和硝苯地平控释片、辛伐他汀。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性,70岁,身高178cm,体重80kg,发育正常,营养中等。被动体位,神清语利,查体合作。

生命体征 T 36﹒0℃,P 76次/分,R 20次/分,BP 150/80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。耳鼻检查无异常。口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张,未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称,无皮下气肿,胸骨无压痛,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起,心率76次/分,偶可闻及期前收缩,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部稍膨隆,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱无畸形,各椎体无压痛,右上肢活动受限、手腕局部疼痛、肿胀,肌力、肌张力正常。双下肢无水肿,双足背动脉搏动弱。

神经系统 生理反射存在,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒血生化示血钙1.98mmol/L,血磷1.4mmol/L,碱性磷酸酶130 U/L,钾4.0mmol/L,钠141mmol/L,氯100mmol/L。血脂示胆固醇4.5mmol/L,LDL‐C 3﹒6 mmol/L。

2﹒血常规WBC 8﹒5×109/L,RBC3.5×1012/L,HGB10g/L。

3﹒心电图 窦性心律,偶发室性早搏,V4~V6导联T波低平。

4﹒尿常规 尿蛋白(±),余未见异常。

5﹒肝功能ALT 50U/L,AST 46U/L,A1b 3﹒2g/L。

6﹒肾功能 尿素氮9.5mmol/L,肌酐128μmol/L。

7﹒右上肢拍片 右桡骨远端骨折,骨质疏松。

入院诊断

1﹒老年性骨质疏松症 右桡骨远端骨折。

2﹒冠心病。

3﹒高血压2级,高危。

诊疗经过 住院后根据患者为老年男性,年龄70岁,有腰痛病史1年,跌倒后右上肢活动受限、疼痛1天,院外右上肢拍片:右桡骨远端骨折,骨质疏松。所以诊断为老年性骨质疏松症,右桡骨远端骨折,给予了以下治疗:

手法复位

前臂石膏功能位固定

戒烟、戒酒

高钙、高蛋白、低盐饮食

维D钙咀嚼片600mg bid po

阿仑膦酸钠70mg每周1次po

因为患者年龄较大,有摔倒史,所以在给予上述治疗的同时,进行了骨盆和胸腰椎拍片、下肢骨骼拍片以及颅脑CT,结果提示髋骨及各椎体骨质疏松,未见颅内出血和硬膜下血肿。髋骨和脊椎骨BMD检测示T<-2.5,常规查肝、肾功能正常、肾上腺功能和甲状腺、甲状旁腺功能均在正常范围。所以患者老年性骨质疏松症诊断明确。

出院诊断

1﹒老年性骨质疏松症 右桡骨远端骨折。

2﹒冠心病。

3﹒高血压2级,高危。

4﹒前列腺增生症。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 老年男性患者,年龄70岁,1年前出现乏力、腰部和背部疼痛,以活动后更明显,1天前走路时不慎摔倒,之后出现右上肢活动受限、疼痛。患者有冠心病和高血压病史。

2﹒查体 右上肢局部疼痛,活动受限。身高与年轻时比较缩短2cm。

3﹒钙、磷、碱性磷酸酶正常。

4﹒肝、肾功能、甲状腺激素、甲状旁腺激素、24小时尿游离皮质醇均在正常范围。

5﹒胸腰椎正侧位 中轴骨骨质疏松;骨盆拍片髋骨骨质疏松;右上肢拍片示右桡骨远端骨折。

6﹒ECG窦性心律,偶发室性早搏,V4~V6导联T波低平。

7﹒胸片 主动脉弓突出,心肺膈未见异常。

8﹒腹部超声 肝、胆、脾未见异常,前列腺增大。

用药分析与药学监护

老年性骨质疏松症是原发性骨质疏松症的一种,是老年人的常见疾病,如果出现骨折会严重影响患者的生命和健康。以70~80岁者为发病高峰年龄。如果发生骨折,以髋部骨折为最多见和最严重,其次为骨盆和胫骨近端,但可发生于任何部位。脊椎骨折可导致脊椎和胸部畸形、身材变矮,伴进行性加重的腰背疼痛和活动受限。治疗上应该包括骨质疏松的治疗和骨质疏松性骨折的治疗。

1﹒骨质疏松症的治疗

(1)调整饮食:

嘱患者食用富含钙质的饮食,以增加钙质的摄入;建议患者低钠饮食,不仅可以减少尿钙排出,而且也有利于对高血压患者的血压控制;适当增加蛋白质的摄入;戒烟忌酒,减少咖啡的饮用。

(2)加强运动和锻炼:

提高定向力和平衡能力,减少或防止患者跌倒。

(3)维生素D和钙剂的补充:

老年人每日饮食中钙剂的含量为400mg,远达不到机体对钙质的生理需求(1 000mg),所以对于老年人要补充钙剂。另外,因为老年人的户外活动减少,日照时间缩短,所以为了促进钙的吸收,在补充足量钙剂的同时,要补充维生素D,每日维生素D的补充量为400~800I U。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。但应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。该患者补充了钙尔奇D,不仅补充了钙剂,而且补充了维生素D。

服钙剂和维生素D制剂时,应定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量,谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。

(4)双膦酸盐类药物:

双膦酸盐是焦磷酸盐的活性类似物,是骨矿化内源性生理抑制剂,与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合,特异性结合到骨转换活跃的骨表面上,抑制破骨细胞的能力,从而抑制骨吸收,阻止骨丢失。但长期过量应用双膦酸盐会抑制新合成的骨基质矿化,抑制骨再建。不同的双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大,因此,临床上不同的双膦酸盐药物使用的剂量及用法有所差别。大样本的随机、双盲、对照临床试验研究表明,阿仑膦酸盐(福善美)可明显提高腰椎和髋部骨密度,显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。目前临床上阿仑膦酸钠的剂型有10mg/片(每日1次)和70mg(每周1次)两种,后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依从性。所以,本例患者选择口服阿仑膦酸钠,1次70 mg,每周1次。

口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应,包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、消化不良,可能出现食管炎、食管糜烂、食管溃疡,应用前必须先纠正低钙血症及其他影响矿物质代谢的异常(如维生素D缺乏)。必须在每日第1次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时,用白水送服,因为其他饮料(包括矿泉水)、食物和一些药物有可能会降低其吸收,服用后2小时内不宜服用钙剂、抗酸药及进食高钙食品、橘子汁、咖啡等,并且在服药后至少30分钟之内和当日第1次进食前,患者应避免躺卧。老年患者或伴有轻至中度肾功能不全的患者(肌酐清除率35~60ml/min)不需调整剂量。治疗期间定期复查血尿生化指标(每3个月)、骨密度(每6~12个月),观察疗效并及时调整治疗方案。

2﹒骨质疏松性骨折的治疗

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来,不加重局部损伤而将骨折整复,骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。早期功能锻炼以及配合用药,使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。

骨折的整复和固定有两种方法,即手术和非手术治疗,应根据骨折的具体部位、损伤程度和患者的全身状况决定。对老年人骨折的整复和固定应以治疗方法简便、安全有效为原则。应选择创伤小、对关节功能影响少的方法,以尽早恢复伤前生活质量为目的,在具体方法上不应强求骨折的解剖复位,而应着重于功能恢复和组织的修复,降低死亡率,减少并发症及残废率。老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面评估全身与局部状况,权衡手术与非手术治疗利弊,作出合理选择。

老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折,且累及关节面,骨折愈合后易残留畸形,常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位,可用夹板或石膏固定,或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。

该患者的桡骨远端骨折采用了手法复位和前臂石膏固定。

来源:《内分泌系统疾病》
作者:王 绵 张力辉 殷立新
参编:孙淑娟 张志清
页码:334-338
出版:人民卫生出版社
 

 
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