“看病难，看病贵，去一次医院遭一回罪”这句顺口溜不但说出了广大患者的心声，也体现出此前的医疗制度在很大程度上没有满足患者的需求，亟需推行新医改。自2009年起，新医改正有条不紊地进行着，特别是去年，作为“落实年”，新医改大刀阔斧地“砍掉”药品加成，标志着“以药补医”退出历史舞台。这一系列举措背后有哪些深意？2018年又要如何推进医改呢？

2018年3月2日，全国政协十三届一次会议新闻发布会在人民大会堂召开，国务院医改办专职副主任、国家卫计委体制改革司司长梁万年就这一系列问题进行了解答。他表示，新医改推进的十年，进展显著，深化医改给百姓带来了更多的获得感。尤其是全部取消药品加成，全面推进公立医院综合改革后，更取得了显著的改善。

最大动作——全部取消药品加成

“药品加成”始于上世纪50年代，是应对我国困难时期的时代产物，在当时来说具有积极意义。但随着我国经济社会的快速发展，“以药补医”逐步演变成一种逐利机制。大处方、大输液、滥用抗菌素等问题日益严重，推高了医疗费用，削弱了公立医疗机构的公益性。打破这些“陈年旧习”，其核心是破除“以药补医”的机制。自全面推行后，截至2017年9月底，全国所有公立医院已取消药品加成，实行药品零差率销售。

尽管取消药品加成是一项有利民生的举措，但对医疗机构来说，原来药品加成的这块收入靠什么补上？对此，梁万年表示， 目前全国总体上来看，约80%减少的加成是靠服务价格调整来弥补的。

药品价格透明化——“两票制”

为了全面推进新医改，仅仅取消药品加成是不够的，还需要挤出药品流动过程中的水分。针对药品流通领域环节多、水分大，2017年1月，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发的一份通知明确，综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”。

所谓“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。通过两次开票，压缩药品流通环节，使中间加价透明化，进一步降低药品虚高价格。

在医疗机构验收进货时，两个票必须同时在。比如说过去这个药在北京生产，但北京的医院直接买不到这个药，药可能跑出北京转几个圈以后再回来。甚至有的药在仓库里根本没有动，出去开了几此票后，1元钱的药变成7元、10元了。这是流通领域的“洗钱”方式，也就催生了医药代表这个行业。

医改的重中之重——医疗工作者收入

长久以来，医疗工作者收入与医院的药品加成息息相关，取消后这部分收入主要依靠调整医疗服务价格而弥补，但在 “公益性”的前提下，医院的利益分配机制无法体现出医疗工作者的社会价值。收入过低，一直以来是医疗工作者普遍需要面对的问题。

而就医生收入问题，梁万年也提出了他的观点：国际上会给医生收入设定一个“天花板”，他们采用年薪制，告诉医生这个岗位就这么多钱，只要好好干就可以拿这么多钱。但是干得好不好直接与年薪挂钩，通过考核，做的不好的医生在年薪基础上往下扣，所以一般医生在岗位上认真履职，他的预期很固定，所以他所有的行为，包括开药、检查等就不会与自己的利益挂钩。

而我们国家恰恰相反，是给医生们设定一个“地板”，就是说只限制基本收入，但是往上能拿到多少不知道。所以这个医生每开一张处方、每做一个检查，自然而然就会想到自己能拿多少钱。有的学者强调，医生就是医改里的一杆笔，掌控不好这杆笔，那你医改肯定成功不了。管好医生这杆笔有两个手段，一个是薪酬，这块你给他一个预期，不能太低，也不能没有上限的让他去挣；第二个就是医保的支付，让所有的检查检验药品变成成本，这些逻辑省下的空间，就调价，让价格顺了，医生看病、开刀就能挣到他应有的钱了，医院自己就回归功能定位了，这是改革的大逻辑。

2009年启动的新医改已经步入“深水区”，未来依然有很多问题和难题需要去破解。而作为改革的动力和目标，就是满足老百姓的需要和需求，这个过程是要分阶段推进、实践的，无法一蹴而就。在推进初期，也会有一些新的抱怨和不满。其实，老问题解决，新问题出现，这就是一个改革循环的过程，所以医改永远在路上，只有进行时没有完成时。

（环球医学编辑：石 岩）

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