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霍勇主委:中国胸痛中心的发展现状和未来

来源:    时间:2018年04月04日    点击数:    5星

一、胸痛中心的基本概念

急性非创伤胸痛是急诊接诊常见的症状之一,病因涉及多个器官系统,症状的严重程度和预后并不一定平行。一方面,部分患者的胸痛可能预示着严重的疾病,如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞和张力性气胸等,此类疾病若不尽早明确诊断并采取规范治疗,可能随时威胁患者的生命。另一方面,也有不少急性胸痛患者尽管疼痛较剧烈,但并不会对生命构成直接威胁。因此,对急性胸痛的早期甄别和规范治疗至关重要。

传统“胸痛中心”主要是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念,现代“胸痛中心”概念已经远远超出了急性心肌梗死的救治范畴,演变为通过院前急救系统(emergency medical service system,EMSS)与不同级别医院之间以及医院内部的多学科(包括急诊科、心内科、影像学科、检验科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相关专业科室)合作建立区域协同救治体系,为急性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,从而提高急性胸痛的早期诊断和治疗能力,减少误诊和漏诊,避免治疗不足或过度[1,2],以达到降低急性胸痛患者的死亡率、改善临床预后的目的。可以将胸痛中心的工作目标概括为十六字方针,即“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”。其中,前12个字主要是针对胸痛的高危人群,而最后4个字主要是针对胸痛患者的低危人群。

二、国际胸痛中心的发展历史和现状

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔的摩建立,之后全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等相继开始在医院内设立“胸痛中心”。21世纪初美国成立了“胸痛中心协会”(society of chest pain center,SCPC),专门从事胸痛中心的推广与认证工作,至今美国胸痛中心已经发展到5000余家,并已有约1000家胸痛中心通过SCPC的认证。2005年德国心脏病学会(German Cardiac Society,GCS)建立了自己的认证标准并开始进行胸痛单元认证工作。截止到2016年9月,德国已有244家胸痛单元通过了认证,其中有175家胸痛单元通过了再次认证。各国研究均显示,胸痛中心的规范化救治显著降低了急性胸痛患者的确诊时间,缩短了ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者再灌注治疗时间和住院时间,减少了再次就诊次数和再住院次数,改善了患者的预后和就诊满意度。

目前,美国的绝大多数胸痛中心的门-球(Door-to-Balloon,D-to-B)时间已经降低至70分钟以下,部分中心甚至降至60分钟以下;而首次医疗接触(First Medical Contact,FMC)至球囊扩张时间(FMC-to-B)多数地区在120分钟以内。德国的胸痛中心建设也取得了重要成果。2012年发表的胸痛单元注册数据显示[3],德国院前传输心电图的比例高达80%,97%的STEMI患者接受了直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)治疗,平均D-to-B时间为31分钟。

SCPC在对胸痛中心认证工作取得显著成绩之后,逐渐将胸痛中心的管理模式向心血管其他疾病扩展,先后建立了心房颤动(房颤)和心力衰竭(心衰)的认证标准,从而使SCPC的工作范围从胸痛中心的认证逐步扩展到心血管疾病的规范化管理。因此,SCPC于2012年更名为Society of Cardiovascular Patient Care,原有的SCPC缩写不变,但SCPC的含义已经发生了很大变化。为进一步强化与心血管专业学术组织的合作,SCPC于2015年正式与美国心脏病学院(American Co11ege of Cardiology,ACC)合并,合并后的SCPC继续专注并独立进行胸痛中心、心房颤动(房颤)中心及心力衰竭(心衰)中心的认证、培训、教育等工作。

三、中国胸痛中心的发展历史和现状

(一)艰难起步,试点先行

20世纪90年代,胡大一教授率先提出了中国应注重急性心急梗死的早期再灌注治疗,在其倡议下,首都医科大学附属北京朝阳医院率先提出并建立急性心肌梗死的院内绿色通道,这是我国最早的胸痛中心雏形,但当时并未提出建立规范化的胸痛中心的概念。21世纪初,山东大学齐鲁医院成立了全国第一家胸痛单元,该胸痛单元以急诊科为依托,实质仍是为急性心肌梗死患者提供快速诊治的院内绿色通道,尚未按照现代规范化胸痛中心理念建立院前急救流程、院前与院内流程无缝衔接的优化方案,亦未涉及主动脉夹层、肺动脉栓塞等其他急性胸痛的救治流程。因此,仍不符合现代意义的规范化胸痛中心要求,但在当时已属于引领我国急性心肌梗死救治新理念的创举。之后国内多家医院建立了急性心肌梗死的绿色通道,复旦大学附属中山医院等医院在急性心肌梗死快速救治领域里进行了卓有成效的探索,并取得了实用的急性心肌梗死的救治经验。我国胸痛中心建设的真正起步应从2010年开始,由中华医学会心血管病学分会牵头,联合放射医学分会等多个学会共同讨论、撰写并发表了《胸痛中心建设中国专家共识》[4],这是我国第一份关于胸痛中心建设的共识性文件。

2011年3月27日,广州军区广州总医院宣布正式成立以建立区域协同救治体系为目标的胸痛中心,这是我国胸痛中心建设和发展历史上的一个重要标志性事件,之后该院与上海交通大学附属胸科医院一起于2012年8月通过了美国胸痛中心的认证,成为我国首批通过SCPC认证的胸痛中心,这为我国规范化胸痛中心建设以及胸痛中心认证标准制定奠定了重要基础,对全国胸痛中心的建设起到了积极示范效应。

作为国内胸痛中心建设的试点单位,广州军区广州总医院在筹备胸痛中心建设之初进行的调查发现,仅有1/4的急性心肌梗死患者是自行就诊或被120救护车直接送至具有救治能力的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)医院,而绝大多数患者发病后首诊于不具备救治能力的非PCI医院,而这部分需要经过二次转诊的患者从FMC到实施再灌注的时间存在严重的延误,这与CPACS[5]、北京胸痛注册等研究的结果基本相同:急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者从症状出现到入院诊治的时间,二级医院为5小时,三级医院为8小时;因此,该院根据美国SCPC认证标准的要求,结合区域特点探索性地提出了区域协同救治体系的基本理念。

依托十二导联心电图远程实时传输监护系统,开发出以急性胸痛诊疗过程的时间节点管理为核心的急性胸痛数据库,建立了远程胸痛急救平台。中心为救护车和急救网点医院装备了该远程传输系统,当患者达到急救网点医院或救护车后,该系统可以将患者的十二导联心电图、血压、血氧饱和度等生命监测信息实时传输到胸痛中心和心血管内科监护病床(Coronary Care Unit,CCU)、值班医师的手机,做到了患者未到,信息先到,值班医师可以随时提供远程诊断和救治的会诊意见,指导救护车或急救网点医院的现场抢救和分诊。若在时间窗内的STEMI或极高危非STEMI的ACS患者需要进行急诊PCI治疗,则在患者达到医院前启动导管室,并将双联抗血小板治疗、知情同意等术前准备工作提前到救护车上进行,当患者进入医院后绕过急诊科和CCU直接进入管室进行急诊介入治疗,从而大大缩短了D-to-B时间和FMC-to-B时间。若患者高度怀疑急性主动脉夹层或肺动脉栓塞,则在患者到达医院前即已启动CT室,当患者到达医院时,将绕过急诊科由救护车将患者直接送到CT室进行CT检查,从而大大节省了从患者呼救-转运-急诊科初步检查-会诊-确诊-救治的传统环节,赢得了急性心肌梗死、主动脉夹层和急性肺动脉栓塞等患者发病后早期的宝贵救治时间。

随着院内流程的持续改进,广州军区广州总医院胸痛中心模式取得的显著成效,在中华医学会心血管病学分会的大力支持下,广州军区广州总医院于2011年10月22日举办了首届中国胸痛中心高峰论坛,并于2012年9月9日召开了全国规范化胸痛中心建设及STEMI区域协同救治现场示范及经验交流会,两次会议均以规范化胸痛中心的基本理念普及和胸痛中心建设的基本要求为主题,结合广州军区广州总医院和全国其他胸痛中心的建设经验进行了充分交流和讨论。对中国胸痛中心的建设和发展起到了积极的推动作用,全国多家医院正式开始尝试将院前救治与院内绿色通道结合的胸痛中心建设。

彼时,胸痛中心全新理念的推广仍面临巨大的困难和阻力:首先,在专业层面,并非所有心血管专业和急诊医学专业专家们都认可区域协同救治体系的基本理念,认为这项工作超越了作为临床医师、科室主任甚至院长的工作职责和范围,应该是政府的责任;其次,实际工作中在整合心血管内科与急诊科,尤其是与院前急救系统的合作非常困难;第三,很多专家对胸痛中心要求优化流程建立先救治后收费机制缺乏信心,担心增加医疗欠费;第四,未能得到政府的重视,缺乏行政力量的支持。尽管困难重重,但以霍勇、方唯一、向定成等教授为代表的一批专家坚信,胸痛中心医疗模式是解决中国急性心肌梗死救治问题的最有效手段,坚持利用各种不同学术平台进行胸痛中心理念的推广宣传,此阶段先后建立了十余家胸痛中心。

(二)制定标准,引导建设

鉴于美国SCPC的认证标准是基于美国的国情而设置的,而中美两国在EMS、医院内部诊疗流程、医疗管理体系以及医疗支付体系等方面均存在较大的差异,导致SCPC的认证标准中许多条款并不能完全适应中国国情。在2012年9月9日召开的全国规范化胸痛中心建设及STEMI区域协同救治现场示范及经验交流会上,时任中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授及候任主任委员霍勇教授提出胸痛中心的建设应符合中国的国情,继美国和德国之后,建立我国胸痛中心自主的认证标准的可能性,以便规范全国胸痛中心建设。

在2013年霍勇教授接任中华医学会心血管病学分会主任委员之后,正式开始建立自主认证体系的筹备工作。成立了由向定成、曲新凯和刘健教授组成的认证标准起草工作小组,在参阅美国SCPC和德国心脏病学会胸痛单元认证标准的基础上,结合我国实际情况及前期胸痛中心建设的经验,围绕着建立急性心肌梗死区域协同救治体系制定了我国胸痛中心认证的标准草案,经过由霍勇、方唯一、向定成、陈纪言、王伟民、王乐丰、颜红兵、曲新凯、刘健、张岩教授组成的专家组的两次会议和多次邮件讨论、修订后正式定稿。在国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心的大力支持下,于2013年9月14日在广州召开的第三届中国胸痛中心高峰论坛上正式发布了中国胸痛中心认证体系,该体系由认证组织机构及认证标准[6]组成。其中,中华医学会心血管病学分会具体负责胸痛中心认证的组织工作,成立了中国胸痛中心认证指导委员会、认证工作委员会、监督委员会及认证办公室等胸痛中心认证组织机构,认证办公室设立在广州军区广州总医院。而认证标准包含五大要素,分别是:基本条件和资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。

(三)自主认证,规范前行

在中国胸痛中心认证标准发布之后,认证工作委员会于2013年11月11日在广州召开了第二次全委会,共有19名认证工作委员会专家出席此次会议并接受了认证办公室组织的认证专家培训,同时在广州军区广州总医院进行模拟现场核查,标志着自主认证工作的正式启动。

2014年1月至2016年7月,共完成8批次总计84家胸痛中心的认证。胸痛中心自主认证大大推动了我国胸痛中心建设的规范化程度和发展速度,也显著提高了全国范围内接受直接PCI治疗的STEMI患者的比例,从2012年的不到5%增加到2016年的11.2%。在已经通过认证的胸痛中心中,直接PCI患者的平均D-to-B时间、STEMI患者的平均住院时间均显著缩短,住院费用显著降低,平均院内死亡率降至2%~3%,显著改变了我国急性心肌梗死救治水平长期在低水平徘徊、死亡率居高不下的局面。

但胸痛中心认证云平台数据亦显示,首诊于基层医院的STEMI患者在基层医院存在严重延误。我国数量庞大的冠心病患者人群分布在农村乡镇,根据《中国心血管病报告2016》显示,农村人口急性心肌梗死的死亡率已经超过城镇居民。基层医院直接面对广大社区人群,往往是急性胸痛患者首次医疗接触的场所,也在社区居民健康教育及慢病随访管理方面具有先天的优势。但受限于基层医院的医疗条件、地理位置和技术能力,直接PCI难以在众多基层医院推广。早期溶栓结合转运PCI的策略是适合我国多数基层医院的首选治疗。为此,认证工作委员会制定并于2015年11月13日正式发布了符合我国国情的《中国基层胸痛中心认证标准(第一版)》[7],旨在通过在基层医院建立胸痛中心,并与具有急诊PCI能力的胸痛中心建立“区域协同救治”的联动机制,通过远程医疗会诊网络,由胸痛中心指导基层胸痛中心的现场诊治及转运,实现了大型医院与基层医院的优势互补,以提高对STEMI患者的整体救治能力,完善区域协同救治体系的全面建设。

同时,为促进已经通过认证的胸痛中心的持续质量改进,认证工作委员会于2015年成立了质量控制办公室,制定了质控计划和15项质控指标,并由上海交通大学附属胸科医院承担具体质控工作,2016年初正式开始发布月度质控报告,大大推动了各胸痛中心的持续质量改进。

胸痛中心建设和认证所取得的成绩受到了国家卫生和计划生育委员会的充分肯定和高度赞誉,国家卫生计生委办公厅于2015年3月17日发布了《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》(国卫办医函〔2015〕189号,简称189号文件)[8],189号文件的核心内容是要求各地卫生行政主管部门和医疗机构要结合当地实际情况,尽快完善急性心脑血管疾病急救体系的建设,医院内要尽快建立胸痛中心和卒中中心的诊疗模式,院前急救体系要改变单纯急诊就近的原则,要兼顾就近及送达目标医院的救治能力,以实现在最短的时间内将患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗的目标。189号文件标志着胸痛中心建设所倡导的区域协同急救模式正式得到国家卫生行政主管部门认可并在全国范围内进行推广。2017年1月17日,由国家卫生计生委医政管理局和健康报社共同主办的全国2016年度“进一步改善医疗服务行动计划”典型经验宣传推广会上,天津市胸科医院因在胸痛中心诊疗模式上所取得的突出成绩被评为全国2016年“改善医疗服务十大亮点”,荣获表彰。

(四)汇集资源,加速前行

随着胸痛中心建设的影响力与日俱增,越来越多的社会力量开始加入胸痛中心建设行列。为进一步争取行政力量的指导,汇集和整合社会资源,加快推进中国胸痛中心系统化建设,2016年7月16日,在中华医学会心血管病学分会的指导下,中国心血管健康联盟在苏州成立了中国胸痛中心总部,同时发起了中国胸痛中心加速计划。该计划预期目标是在严格坚持认证标准的前提下,三年内推动全国1000家胸痛中心通过认证。为实现这一宏伟目标,将通过培训和教育推动至少2500家医院建立胸痛中心,其中至少1500家胸痛中心申请认证并进入现场核查阶段,最终推动1000家左右的胸痛中心通过认证。

为适应加速计划的需要,2016年正式在武汉亚洲心脏病医院、厦门大学附属心血管病医院和哈尔滨医科大学第二附属医院设立区域认证办公室,加上原有的广州总医院认证办公室,全国共有四个区域认证办公室。另外,2016年8月认证工作委员会在已经通过认证的胸痛中心中遴选出22家胸痛中心示范基地,基本涵盖了全国大的区域分布。同时,为满足胸痛中心培训和认证工作的需求,2016年9月和2017年4月,从已经通过认证的胸痛中心中甄选了认证专家、培训讲师和暗访专家并分别做了培训,使认证专家从原来的49名增加到129名,并新增了110名培训专家和50名暗访专家,为实现胸痛中心加速发展计划做好了专家储备。

2017年,在中国胸痛中心总部组织和推动下,全国范围内,包括上海、广东、浙江在内的19个省份已成立省级胸痛中心联盟,省级胸痛中心联盟的成立将进一步扩大胸痛中心影响力,更加高效地落实各省胸痛中心建设的培训、预审和质控工作。

截止本文成稿时,全国已完成十二批次共209家胸痛中心(174家中国胸痛中心,35家中国基层胸痛中心)的认证工作。另有2100家医院注册,1500家启动建设,其中87家胸痛中心正在进行现场核查工作。

四、中国胸痛中心的未来发展规划

心血管疾病的防治是一项系统工程,涉及疾病的一级预防、急诊救治及二级预防等多个环节,以胸痛中心建设为抓手促进医疗体系改革,构建政府、社会、院前急救、各级医院“四位一体”的区域协同救治网络,势在必行,我国胸痛中心建设仍需在以下几个方面重点加强:

(一)模式创新,搭建城市建设新蓝图

在政府的整体规划下,以城市为核心,构建胸痛中心全域覆盖、全民参与、全程管理的“三全”模式,形成高效的区域协同救治网络,为专科医联体建设和分级转诊制度服务。

(二)整合资源,完善院前急救体系建设

我国的急救系统属于独立型、指挥型、依托型及混合型等多种形式并存体系,急救系统调配的救护车可能归属于自身(独立型)或医院(指挥型)。沟通机制的不健全将会导致患者不能在最短时间内被转运至最适宜的医院接受最有效的治疗。因此,需要进一步整合急救资源,进行统一的指挥调度,并逐步将医疗急救体系建设纳入到城市保障体系建设的整体范畴之中。

(三)医师培训及各级医院职能的有效衔接

依托网络内的三级医院,对院前急救中心和网络各级医院相关人员实施不同层次的培训计划;进一步优化各级医院院内绿色通道建设,根据不同胸痛中心的认证标准各有侧重;贯彻分级诊疗措施,在救治的不同阶段完善各级医院间不同方向的转诊协作;建立规范的患者长期随访制度,并结合互联网+的技术进行信息化管理,实施有效的二级预防。

(四)信息化平台建设,提高效率

建立信息共享平台及医院救治能力公示制度,通过院前与院内信息的双向传输达到下列目的:①使急救车实时接受急救中心调度,合理接受任务分派;②使急救车实时掌握医院的资源配置情况,及时准确转运患者到达医院;③使医院及时掌握患者情况,尽早启动院内救治流程。

总而言之,胸痛中心是医疗急救模式的整合创新,将会促进学科建设的整体发展,并为今后的房颤中心、心衰中心等认证工作提供宝贵的经验借鉴。

回首过去,中国胸痛中心发展每一步都值得永远铭记,它饱含了许多专家的辛勤耕耘和无私奉献,有过艰辛,但更多的是自豪和荣耀。展望未来,充满期待。我们相信,在政府的指导下,在专家和社会各界力量的大力支持下,中国胸痛中心必会谱写新的篇章。

参考文献

1. Graff LG,Dallara J,Ross MA,et al. Impact on the care of the emergency department chest pain patient from the chest pain evaluation registry(CHEPER) study. Am J Cardiol,1997,80(5):563-568.

2. Goodacre S,Nicholl J,Dixon S,et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routinecare. BMJ,2004,328(7434):254.

3. Breuckmann F,Post F,Giannitsis E,et al. Kriterien der Deuts-chenGesellschaft für Kardiologie-Herz- und Kreislauff-orschung für ”Chest-Pain-Units”. Der Kardiologe,2015,2(2):389-394.

4. “胸痛中心”建设中国专家共识组 .“胸痛中心”建设中国专家共识 . 中国心血管病研究,2011,9(5):325-334.

5. Bi Y,Gao R,Patel A,et al. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital dischargeand 1 year after hospitalization:results from the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China( CPACS) study. Am Heart J,2009,15(7 3):509-516. e1.

6. 中国胸痛中心认证工作委员会 . 中国胸痛中心认证标准 . 中国介入心脏病学杂志,2016,3( 24):131-133.

7. 中国胸痛中心认证工作委员会 . 中国基层胸痛中心认证标准 . 中国介入心脏病学杂志,2016,3( 24):121-130.

8. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知. 2015.

霍勇,北京大学第一医院教授、主任医师、博士生导师,心内科心脏中心主任。中华医学会心血管病学分会前任主任委员,国家心血管病专家委员会第一届委员会副主任委员,卫生和计划生育委员会心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长,卫生和计划生育委员会心血管内科专科医师考试专家委员会主任委员。承担多项国家级课题。《中国介入心脏病学杂志》主编。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:霍勇,北京大学第一医院教授、心内科心脏中心主任;刘四化
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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