2018年3月，发表于《JAMA Intern Med》上的一项研究，考察了临床实践指南中关于去强化的建议在增加还是减少。

背景：临床实践指南可通过规范医生行为，有助于平衡医疗干预过度使用和使用不足。这对慢性疾病尤为关键，例如糖尿病或心血管疾病，随着患者健康、治疗目标和医学知识的发展，必须不断地重新评估管理策略。尽管有减少使用不必要服务的措施，例如对于一次治疗的问题可通过明智选取医疗干预来解决（如采用抗生素治疗上呼吸道感染），但大多数慢性疾病的治疗需要持续的检验或治疗决策。因此，指南应该指定何时降低医疗服务强度—停止或缩减常规服务的强度或频率。为更好了解目前指南中过度使用和使用不足之间的平衡，研究者旨在探究在2个指南发展成熟的主要临床领域中是否优先推荐强化而不是去强化。

方法：研究者识别出2012年1月1日至2016年4月30日内发布的所有糖尿病和心血管疾病的指南（n=22），这些指南符合国家医学协会的多个标准，由代表国家组织或专业协会的7个主要指南开发团队发行。研究者纳入随着时间推移为同一患者在不同地点提供的服务，并且在社区医生的监测下。研究者排除儿科、姑息、围手术期或产前服务。采用预先设定的原则，1名编码员提取每个指南并暂时依据强化或去强化进行分类，由至少2名医生编码员评估并决定所有指南的最终去强化状态的。

常规医学服务的强化和去强化的临床实践指南推荐举例：

强化推荐：医学服务应该继续或以更频繁或更大强度给予

•糖尿病和高血压患者的收缩压治疗目标应低于140 mm Hg

•对符合治疗目标的患者1年至少进行2次血红蛋白A1C检测（血糖控制稳定的患者）

去强化推荐：医学服务应该中断或以不频繁或较低强度给予

•2型糖尿病的老年人的收缩压降至120 mm Hg以下，具有潜在危害。

•2型糖尿病老年人的血红蛋白A1C（治疗目标）降至6.5%以下，具有潜在危害。

结果：在361个推荐意见中，研究者将256个（71%）分类至强化，105个（29%）分类至去强化。研究者识别到指南开发者间提供去强化推荐的频率存在较大的变化（范围，0%～53%；χ2P = 0.004）。在检验vs治疗的推荐意见中，去强化推荐没有显著变化（100个中有36个[36%] vs 261个中有69个[26%]；χ2P = 0.07）。在强有力证据支持的推荐中，仅17%（99个中有17个）提及去强化vs 83%（99个中有82个）提及强化（χ2P = 0.07）。

结论：同常规服务的去强化相比，目前糖尿病和心血管疾理指南为提供明显更多的强化推荐。此外，研究者发现不同指南开发者发布的去强化推荐频率有很大的变化。

为什么大多数指南为去强化服务提供如此少的指导呢？一种解释是因为有关强化的证据更多。大多数指南的推荐意见多基于随机临床试验，随机试验更注重产生初始或强化治疗的证据。研究者结果发现大多数“强有力的证据”推荐都与强化有关。即使某些推荐意见的证据较弱，大多数还是针对强化服务。

在指南开发者间检测的较大变化强调了第二种解释—在现有证据的基础上指南制定者的不一致解读与参与。这反映了普遍的偏好，即将在同质试验人群中观察到的益处推广到更广泛的人群，并且因开发者倾向于提供清晰、不合格的强化推荐而加剧（例如，糖尿病和高血压患者的收缩压治疗目标＜140 mm Hg），但在去强化的推荐中会选择相对模糊的表述（例如，许多老年人的血糖目标可以合理地放松，使用个体化标准，但应避免高血糖）。行为评定反映并加强了这个疏忽，很少解决过度使用问题，而是专注于加强护理以达到目标（例如，血红蛋白A1C＜8%[转换为总血红蛋白的比例，乘以0.01]）。

考虑到指南对临床实践和行为评定的潜在影响，适当关注去强化干预是至关重要的。尽管去强化试验是理想的，现有试验应该以一种更可靠的方式记录伤害，以捕捉不良事件和改变患者情况。当把试验的治疗作用推广至目标人群，指南开发者应使用加权方案，说明治疗的异质性并考虑患者的意愿，以达到共享治疗决策。针对临床数据稀少问题，开发者应该在推荐强化vs去强化两个方面表现出相同的约束。针对损害证据较强的干预，指南制定者也应该给予明确的否定的推荐，对何时、如何以及哪位患者停止或缩减医疗服务给予明晰的推荐意见、算法或决策支持工具。

英文链接 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29255902

（选题审校：何娜 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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