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好消息 医生写的病历有了“把关人”

来源:环球医学编写    时间:2018年07月17日    点击数:    5星

现实中,与病历相关的医疗纠纷可谓不胜枚举。比如我网站本月初报道的《对待病历要认真 因为这个事医院赔了99万》:医院因无法证明自己不存在修改病历的证据,被判赔99万。病历上的每个信息,都可能与司法、伤残鉴定等息息相关。如何减少医生病历记录时的疏漏?深圳市想出一计妙招——病案质控管理员,我们一起来了解一下。

深圳市病案管理质量控制中心于昨日成立,深圳市人民医院为挂靠单位。这是在2016年7月成立的深圳市属医院病案编码质量控制中心基础上调整成立的机构,今后将承担全市范围各级各类医疗机构病案管理的质量控制工作,通过培训、考试、专家督导等方式提高本市病案管理水平。

回顾深圳市公立医院管理中心之前的报道,2016年共新增8个质控中心,分别是病案编码质量控制中心、病案数据分析与应用质量控制中心、儿科质量控制中心、运动医学质量控制中心、麻醉质量控制中心、脊柱外科质量控制中心、放射诊断质量控制中心、妇科质量控制中心。8个质控中心均已正式运作,组织了相关专业质量监控调研活动,制定了统一的疾病诊疗标准、规范诊疗流程,并确定了2017年的发展规划。2016年全市质控中心总数达到19个。

该中心分别制定了一、二、三级医院的深圳市病案管理控制标准(2018年版),编码准确性、首页的质控、病案管理等工作成为重点评价内容。

病案编码员 真的很重要

病案编码员依照国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)的26000余条疾病记录,把医生写的医学术语按照编码再加工。疾病编码的正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配,影响着医疗统计上报数据的准确性和可比性,也影响今后医教研的检索利用。

ICD对所有的疾病、手术与操作都要给予相应的分类编码,22个分类系统每个子系统都有各自的分类规则。这都是编码员需要掌握的,意味着对编码员提出了更高的要求。

2012年卫生部发布的等级医院评审标准规定了病案科工作的评审指标,其中规定疾病分类编码人员必须持有国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)编码技能水平考试合格证书。

但现实是,编码员执证上岗情况不容乐观。

2018年版的深圳市病案管理控制标准要求,病案科室相关专业人员不低于80%。各级医院的疾病与手术操作分类编码人员持“国际疾病分类与手术操作分类(ICD-10.ICD-9-CM-3)编码技能水平考试合格证书”上岗。

为首页诊断填写“把关”

今年9月1日起,部分深圳DRG(疾病诊断相关分组)试点医院将启动DRG模拟收付费阶段。随着DRGs工作的大力推广,ICD编码的重要性尤为突出,要求各级医院通过准确而规范的疾病、手术编码,客观真实地反映出医疗机构的服务能力、服务效率和安全指数,为医疗资源的分配、医保付费等方面提供依据。

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据,我国要求各级医院都在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息,它也是医保经办工作办理相关业务的重要依据。

然而,有些临床医生在写住院病案首页时,主要诊断和主要手术操作会出现选择不准确、书写不规范等错误,有可能造成编码员错误编码,使患者和医院蒙受不必要的损失。

根据2018年版的深圳市病案管理控制标准要求,二三级医院的诊断、手术及操作编码正确率都要≥95%,一级医院则要≥85%。

深圳市病案管理质量控制中心主任陈彩霞举例:“比如说肠炎,有时候医生诊断只写了个肠炎,这个太笼统了,从编码的角度看,还分为急性胃肠炎、肠炎、小儿肠炎、病毒性肠炎、细菌性肠炎等。这些就要求病案管理人员不仅自己要掌握,还要懂得和医生沟通交流。”

 


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