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神经

罗本燕主委:关于痴呆及遗忘综合征的研究

来源:    时间:2018年08月08日    点击数:    5星

随着人类社会的老龄化趋势,痴呆越来越成为重大的医疗难题,探索不同的痴呆综合征诊断和治疗之道任重道远。遗忘症是严重记忆障碍的表现,可表现急性意识模糊状态或痴呆,也可表现为急性或慢性病变的孤立性异常。

1.痴呆及其流行病学和病因是怎样的?

痴呆(dementia)是指由脑部疾病引起的获得性严重的进行性认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,包括记忆、语言、视空间功能不同程度受损,伴有不同程度的人格改变,认知(概括、计算、判断、综合及解决问题)能力降低,常伴行为和情感异常,患者日常生活、社交和工作能力明显减退,但无意识障碍。

(1)流行病学:痴呆的患病率与年龄密切相关,年龄平均每增加6.1岁,痴呆的患病率约可增高1倍。国外调查显示,60岁以上人群标化患病率可达4.19%~8.49%。我国20世纪80年代起报道的痴呆患病率为0.8%~7.5%。

(2)病因

1)原发神经系统疾病所致痴呆:神经变性性痴呆诸如Alzheimer病、额颞痴呆和路易体痴呆等,血管性痴呆,感染性痴呆如Creutzfeldt-Jakob病,正常颅压脑积水,脑肿瘤、脑外伤及脱髓鞘疾病等。

2)神经系统以外疾病所致痴呆:代谢性疾病所致痴呆诸如如甲状腺功能低下、维生素缺乏等,中毒性脑病所致痴呆诸如酒精中毒、药物慢性中毒等。

3)同时累及神经系统及其他脏器疾病所致痴呆:如艾滋病痴呆综合征、梅毒、肝豆状核变性等。

2.痴呆综合征常见的疾病谱是怎样的?

痴呆的病因很多,包括中枢神经系统变性疾病、中枢神经系统非变性疾病及系统性疾病等。由于痴呆的疾病谱广泛,其诊断始终具有挑战性。

(1)中枢神经系统变性疾病:常见如Alzheimer病、额颞痴呆、Huntington病、路易体痴呆、帕金森病,其他还包括进行性核上性麻痹、橄榄桥小脑变性(OPCA)、肌萎缩侧索硬化、肝豆状核变性(Wilson病)等。

(2)中枢神经系统非变性疾病

1)脑血管疾病:诸如多发梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、皮质微梗死、淀粉样变性血管病及各种原因的脑栓塞。

2)脑肿瘤:原发性脑肿瘤或转移瘤,特别是中线肿瘤。

3)脑损伤:如脑挫裂伤、急性或慢性硬膜下血肿、拳击家痴呆等。

4)颅内感染:如艾滋病、神经梅毒、Creutzfeldt-Jakob病、进行性多灶性白质脑病(PML)、脑炎、羊瘙痒病(Scrapie)和脑脓肿等。

5)严重脑缺氧:如一氧化碳中毒、心搏骤停及严重心功能不全等。

6)正常压力性脑积水。

7)脱髓鞘疾病和自身免疫病:如多发性硬化(MS)、系统性红斑狼疮(SLE)。

8)中毒及药物性:如酒精中毒、重金属中毒、有机磷或有机溶剂中毒等,药物包括镇静剂、催眠剂、抗焦虑药、抗抑郁药、抗心律失常药、抗高血压药、抗癫痫药及抗精神病药等。

9)营养障碍性:如烟酸(维生素B3)缺乏所致糙皮病,维生素B1缺乏所致Wernicke-Korsakoff综合征,维生素B12缺乏、叶酸缺乏和胼胝体变性等。

(3)系统性疾病:常见代谢障碍,如甲状腺病,甲状旁腺病,垂体-肾上腺病,高胰岛素血症,低血糖后状态,慢性进行性肝脑病变,肾脏疾病(如慢性尿毒症性脑病、进行性尿毒症性脑病等),肺性脑病,电解质紊乱(如高钙血症、高钠和低钠血症等),高碳酸血症,爱迪生病,库欣综合征,血卟啉病等,以及肌阵挛性癫痫、精神病及某些遗传病等。

3.原发性变性痴呆包括哪些常见的疾病?

原发性变性痴呆的病变主要损害中枢神经系统,大脑皮质神经元变性可能有家族聚集倾向。常见的疾病包括:

(1)Alzheimer型痴呆(AD):是痴呆最常见的病因,是一种病因不明的进行性变性病。表现为大脑弥漫性萎缩,特征性病理改变为老年斑和神经原纤维缠结。60岁后起病多见,女性略多,多为散发,起病隐匿,早期最突出症状为近事遗忘,随病程进展出现智能减退、认知障碍、视空间定向障碍以及情感障碍和人格衰退等。

(2)路易体痴呆(DLB):多在老年期发病,少数在中青年发病,病程缓慢进展,临床以帕金森综合征、波动性认知障碍和反复发生的幻视或其他幻觉为主要特征,病理变化以路易小体(Lewy body)为主要特征。

(3)额颞叶萎缩(Pick病)及非Alzheimer型额叶变性(frontal-lobe degeneration of non-Alzheimer type,FLD):以神经细胞脱失及胶质增生为特征。Pick病累及额颞皮质的各层细胞,神经细胞呈气球样变性,伴包涵体及皮质下白质病变。FLD主要为额叶轻度变性,神经元脱失和胶质增生主要累及皮质浅部三层细胞。Pick病和FLD多在65岁前发病,常有家族性,进展缓慢,病程少于20年。早期出现人格和个性改变,注意力不集中,记忆力减退,词汇量减少,判断力降低,欣快感,精神症状,饮食过多,语言表达不良,模仿语言,后期可出现淡漠和缄默症。Pick病与FLD临床难于鉴别,可能误诊为抑郁症、精神分裂症和躁狂症。

(4)肌萎缩侧索硬化(ALS)伴痴呆:临床表现上下运动神经元受损症状,如延髓性麻痹、手肌及上肢肌力弱及萎缩,可有肌束震颤、腱反射亢进、病理征阳性。伴有痴呆,以及精神症状如欣快感、易怒及言行异常等,记忆减退,自发言语减少,晚期呈缄默状态,部分患者可见帕金森病样症状。病理可见额颞叶局限性萎缩。

(5)Huntington病(HD):为常染色体显性遗传病,病变主要在基底核如尾状核、豆状核,也累及额颞叶皮质。多有家族史,成人型多见,发病年龄35~44岁,也有幼年型,发病隐袭,缓慢进行性加重,临床以不自主运动、精神异常及进行性痴呆为主要特征。早期表现轻微人格改变、健忘、笨拙和手足抽动,随病情进展,不自主运动和精神智能衰退日趋显著,不自主动作可累及面部、肢体及躯干。伴精神症状者常见人格改变,其次是躁狂、抑郁、幻觉、妄想等。幼年型HD早期出现构音障碍、动作笨拙和眼球运动障碍,很快进展为僵直、精神衰退和小脑症状,进展迅速,预后差。

(6)进行性核上性麻痹(PSP):多发生于51~60岁男性,隐袭起病,逐渐加重,出现核上性眼球运动障碍、锥体外系症状、假性延髓性麻痹及精神症状等。早期可出现痴呆样症状,有额叶损害特征,伴记忆障碍、情感淡漠、欣快感、易激惹,可有计算能力障碍。病变为脑桥、中脑、苍白球、下丘脑、黑质、小脑齿状核等神经元减少及胶质增生。

(7)Shy-Drager综合征:又称特发性直立性低血压,是一种罕见的自主神经系统变性病。病变为中枢神经系统多部位神经细胞变性和反应性神经胶质增生,脊髓胸段节前交感神经核、迷走神经背核变性最明显,黑质、壳核、蓝斑核、下橄榄核、脑桥、小脑、脊髓前角细胞均可受累。临床表现直立性低血压,可伴晕厥、括约肌功能障碍、阳痿、出汗减少和虹膜萎缩等自主神经障碍,后期锥体外系受累出现肢体强直、震颤和小脑症状,可伴认知障碍和痴呆。

(8)帕金森病痴呆:常见于帕金森病后期,患者因有震颤、运动迟缓和抑郁,甚至精神错乱,较难判定认知功能。长期服用抗帕金森病药物也可显著影响认知功能,以皮质下痴呆为主,认知障碍主要表现记忆减退、执行功能下降,可有虚构、错构及计算障碍,晚期出现智能减退。

(9)海登汗病(Heidenhain病):是罕见的大脑皮质变性病,又称早老性痴呆-皮质盲综合征(presenile dementia-cortical blindness syndrome)。发病年龄38~55岁,男性多见。临床特征是进行性皮质盲、痴呆及锥体外系症状,伴明显近记忆障碍,定向力、判断力和理解力障碍,注意力不集中,情绪淡漠,不同程度共济失调、构音障碍、手足徐动及全身肌强直等,最终陷入痴呆状态。

4.继发于中枢神经系统疾病和非中枢神经系统疾病的痴呆包括哪些?

导致继发性痴呆的疾病较多,如能够早期诊断和治疗,部分患者的症状可望改善或恢复。包括以下两类:

(1)继发于中枢神经系统疾病:包括脑血管性、感染性病变、脑肿瘤、脑外伤等所致的痴呆。

1)血管性痴呆包括多梗死性、关键部位梗死、小血管病及脑出血等所致。

2)感染性疾病所致痴呆包括各种致病菌感染后,如朊病毒导致克雅病(CJD)、脑实质梅毒导致麻痹性痴呆、艾滋病(AIDS)伴发痴呆,以及结核性或真菌性慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎(SSPE)、单纯疱疹病毒性脑炎、进行性多灶性白质脑病(PML)等引起的痴呆。

3)脑肿瘤所致痴呆常见于额叶、颞叶、胼胝体及第三脑室肿瘤,出现精神行为异常,如额叶肿瘤常见记忆障碍和性格改变。

4)脑外伤所致痴呆多见于严重脑外伤后,表现为轻度记忆力、注意力、判断力和计算力减退或性格改变。多数患者可能获得改善,少数患者遗留智能减退及性格改变。老年人慢性硬膜下血肿也易造成进行性痴呆。

5)正常压力脑积水(NPH)典型表现痴呆、步态障碍及排尿障碍等三联征,脑室扩大,脑压正常。常见于蛛网膜下腔出血、缺血性卒中、脑部感染或脑外伤后,也可为特发性。痴呆为皮质下型,表现为轻度认知功能减退,自发活动减少,情感反应迟钝、记忆障碍、虚构及定向力障碍,可出现焦虑、攻击行为和妄想等。

6)多发性硬化(MS)、肝豆状核变性(Wilson病)、肌阵挛性癫痫、橄榄桥小脑萎缩(OPCA)和脊髓小脑变性(SCA)等均可能出现痴呆。

(2)继发于非中枢神经系统疾病

1)代谢性疾病如肝肾、肺衰竭及心功能衰竭,内分泌疾病如甲状腺、甲状旁腺、胰岛细胞瘤和脆性糖尿病等所致痴呆。

2)营养障碍性疾病如维生素、微量元素及氨基酸等重要营养素缺乏,电解质紊乱如高钠血症、低钠血症,血卟啉病等所致痴呆。

3)中毒性疾病如长期大量接触嗜神经性重金属如铅、汞、锰、铝、砷等或化合物、溶剂类,以及农药、制药工业原料、窒息性毒物引起中毒性脑病伴痴呆。长期大量应用巴比妥、溴化物、副醛及其他镇静药也可引起痴呆和意识紊乱。

导致继发性痴呆的许多疾病如早期诊断和治疗是可治性的,如正常压力脑积水、颅内占位病变、维生素B12缺乏、甲状腺功能低下及神经梅毒等。

5.提示痴呆鉴别诊断的临床特征及可能提示的疾病是什么?

对痴呆的鉴别诊断有提示意义的临床特征及可能提示的疾病包括:

(1)病史:头痛病史可能提示脑肿瘤、慢性硬膜下血肿等;有家族史可能提示Huntington病、Wilson病;未防护的性交、静脉药物滥用、血友病或输血史可能提示艾滋病痴呆综合征。

(2)症状体征

1)症状:例如,低体温、低血压、心动过缓可能提示甲状腺功能减退症;高血压伴局部神经功能缺失可能提示多发梗死性痴呆。

2)体征:例如,颈强可能提示慢性脑膜炎,黄疸可能提示获得性肝脑变性,K-F环提示Wilson病;颅神经检查发现视乳头水肿可能提示脑肿瘤、慢性硬膜下血肿,阿-罗瞳孔提示神经梅毒,眼球上视麻痹可能提示进行性核上性麻痹,假性延髓性麻痹提示多发梗死性痴呆、进行性核上性麻痹;运动系统检查发现震颤可能提示路易体痴呆、皮质基底节变性、获得性肝脑变性、Wilson病、AIDS痴呆综合征等,扑翼样震颤可能提示获得性肝脑变性,肌阵挛可能提示CJD、AIDS痴呆综合征,强直可能提示路易体痴呆、皮质基底节变性、获得性肝脑变性、CJD、进行性核上性麻痹、Wilson病等,舞蹈症可能提示Huntington病、Wilson病;步态异常可能提示正常压力脑积水,多发性神经病伴反射减弱可能提示神经梅毒、维生素B12缺乏、AIDS痴呆综合征等。

6. Alzheimer型痴呆的病因及发病机制是怎样的?

阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)是进行性变性疾病,是最常见的痴呆类型,病因不明。发病率随年龄增加,65岁以上患病率约为5%,85岁以上约20%。病因及发病机制不明,可能与多种因素相关。

(1)遗传因素:家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disease,FAD)是常染色体显性遗传,具有遗传异质性,如21号染色体淀粉样蛋白前体(APP)基因突变;或与14号染色体跨膜蛋白早老素1(presenilin 1,PS1)基因突变有关,很早起病,较恶性病程;以及见于一个德国家系的跨膜蛋白早老素2(presenilin 2,PS2)突变。晚发FAD病例患病风险与19号染色体载脂蛋白Eε-4(APOE4)等位基因数量有关,且发病年龄提前;α2巨球蛋白及其受体、低密度脂蛋白相关性蛋白-1等也可显著增加老年人AD患病风险。FAD患者的一级亲属尤其女性发病风险高,常在65岁之前发病。一级亲属罹患Down综合征可能增加AD的患病风险。

(2)递质功能紊乱:皮质的胆碱能递质与记忆及认知有关,AD患者海马和新皮质胆碱乙酰转移酶(ChAT)及乙酰胆碱(ACh)水平显著降低;AD早期基底核胆碱能神经元减少,ACh合成持续明显不足和ChAT减少与痴呆严重性、老年斑及神经原纤维缠结数量增多有关。

(3)环境及后天因素:年龄、文化水平低、吸烟、脑外伤、重金属接触史等与发病有关,Alzheimer型痴呆病前35年内脑外伤史占15%~20%。

7. Alzheimer型痴呆特征性病理改变是怎样的?

Alzheimer型痴呆患者大脑呈弥漫性萎缩,脑回变小,脑沟加宽,侧脑室与第三脑室呈对称性扩张。脑萎缩主要累及额叶、颞叶及顶叶。镜下可见皮质神经元广泛脱失,基底前核和基底神经节神经元减少,残留神经元树突减少,星形细胞增生。额叶、颞叶等新皮质及海马、杏仁核神经炎性斑(老年斑)和神经原纤维缠结是诊断Alzheimer型痴呆的金标准。

Alzheimer型痴呆特征性病理改变是老年斑、神经原纤维缠结、颗粒空泡变性、神经元丢失和血管淀粉样变。老年斑(senile plaques)是含β淀粉样蛋白、早老素1、早老素2、α1抗糜蛋白酶、ApoE、α2巨球蛋白及泛素等的细胞外沉积物。神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFTs)是含过磷酸化Tau蛋白(一种微管相关蛋白)和泛素的细胞内沉积物,见于大脑皮质、海马、杏仁核、基底前核及丘脑,AD患者NFTs遍及整个大脑,常见于海马和内嗅皮质,也可见于正常老年人及其他神经系统变性病。

8. Alzheimer型痴呆的临床特征性表现包括哪些?

Alzheimer型痴呆的临床特征性表现包括:

(1)50~60岁后发病,女性略多;多为散发,约5%的AD患者有明确家族史。典型Alzheimer型痴呆起病隐匿,家人经常记不清具体起病时间。

(2)AD典型的首发症状是近记忆障碍,如患者记不起刚做的事或说过的话,忘记熟悉的人名或约会,随后出现远记忆受损。认知障碍表现不能讲完整语句,口语量减少,找词困难,命名障碍,出现错语;算错账或付错钱,最后不能做最简单计算;社交能力下降,阅读理解受损;视空间定向障碍可有穿外套手伸不进袖子,迷路或不认家门;失用如不会用筷子。

(3)晚期患者可见不修边幅,卫生不佳,丧失社交风度,或有坐立不安。出现抑郁、淡漠、焦躁、欣快、片断妄想、古怪行为等精神症状,如怀疑年老的配偶有外遇;忽略进食或贪食,常见失眠或夜间谵妄,生活完全不能自理。

(4)神经系统检查多无定位体征。晚期出现步态不稳、肌强直及运动迟缓,最后出现缄默、尿便失禁和卧床不起,多死于脏器衰竭和吸入性肺炎等并发症。

9.临床上诊断Alzheimer型痴呆应做哪些辅助检查?

目前AD尚无特异性检查,现行的检查主要包括:

(1)CT和MRI等影像学检查可见脑皮质萎缩及侧脑室扩张,但无特异性。斜冠位MR可显示海马体积及萎缩程度,对AD诊断有一定的特异性和敏感性。18FDG-PET扫描可显示病变区葡萄糖代谢显著下降。

(2)脑脊液常规检查通常无特殊变化,ELISA法检测可发现脑脊液tau蛋白增高及Aβ42降低,以及tau/Aβ42比值增高。

(3)认知功能测试:如简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评定量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、临床痴呆评定量表(CDR)及Hachinski缺血积分(HIS)等有助于诊断及与其他病因鉴别。

(4)检测APP、PS-1或PS-2基因突变可确诊FAD,ApoE4等位基因检测可作为散发性AD的参考依据。

10.临床上如何诊断Alzheimer型痴呆?

Alzheimer型痴呆的诊断主要根据患者发病年龄,缓慢进行性智能减退及人格改变等典型临床表现,以及脑脊液检查、影像学证据、神经心理量表检查及相关基因突变检测等。

自1984年临床广泛应用美国国立神经疾病语言障碍卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相关疾病协会(ADRDA)专题工作组提出的NINCDS-ADRDA诊断标准。包括很可能的Alzheimer病、可能的Alzheimer病及确诊的Alzheimer病的诊断标准。

随着AD神经心理学特征、影像学特征及生物标志物的研究,2007年《柳叶刀-神经病学》发表了修订NINCDS-ADRDA新的AD诊断标准。新标准打破了既往AD排除性诊断模式,直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件,有利于AD的早期诊断和提高诊断特异性。美国国立老化与阿尔茨海默病研究所诊断指南写作组(2007)阿尔茨海默病痴呆诊断标准如下:

(1)很可能的AD标准:核心诊断标准+ 1 个或多个支持性特征。

1)核心条件:早期、显著的情景记忆障碍,包括以下特点:逐渐出现的进行性记忆功能下降,超过6个月;客观检查发现显著的情景记忆损害,主要为回忆障碍,在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常;情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现,或与其他认知改变一起出现。

2)支持条件:①存在内颞叶萎缩:MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮质、杏仁核体积缩小(参考同年龄人群正常值);②脑脊液生物标记异常:Aβ1-42 降低,总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高,或三者同时存在;③PET特殊表现:双侧颞顶叶葡萄糖代谢率减低,或经证实的配体确定有Aβ沉积,包括匹兹堡复合物B (PiB)或18F-FDDNP;④直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD。

3)排除标准:病史包括:①突然起病;②早期出现以下症状:步态异常、癫痫、行为异常。临床特征包括:①局灶性神经系统体征,包括偏瘫、感觉障碍、视野缺损;②早期出现的锥体外系体征。其他可解释患者记忆障碍及相关症状的疾病:①AD以外的痴呆;②抑郁;③脑血管疾病;④中毒和代谢性疾病(可能需要特殊检查);⑤MRI的FLAIR像或T2WI显示与感染或血管病变一致的颞叶内侧异常。

(2)确诊的AD标准

1)临床及组织病理(脑活检或尸检)证据,如符合美国国立里根老年研究院(NIA-Reagan) AD尸解诊断标准,两者都需满足。

2)临床和基因(染色体1、14或21突变)证据,两者都需满足。

11. Alzheimer型痴呆的鉴别诊断主要包括哪些疾病?

Alzheimer型痴呆的鉴别诊断主要包括:

(1)额颞痴呆(FTD):起病隐袭,缓慢进展,早期出现人格改变、行为异常和言语障碍,如情感失控、冲动行为,食欲亢进,模仿行为等,记忆减退较轻。匹克病(Pick disease)是FTD的一种类型,早期表现人格改变、自知力差及社会行为衰退,遗忘、空间定向及认知障碍出现较晚。CT显示特征性额颞叶萎缩,与AD弥漫性脑萎缩不同。病理可见新皮质或海马神经元胞质内银染包涵体Pick小体。

(2)血管性痴呆(VD):多出现于反复发生的缺血性卒中事件后,认知障碍通常发生在脑血管事件后3个月内,痴呆多呈阶梯样缓慢进展,神经系统检查可见局灶性体征。双侧丘脑、角回梗死常引起痴呆,影像学检查可显示多发梗死灶。

(3)帕金森病痴呆:早期出现锥体外系运动障碍症状,多巴胺治疗有效,痴呆发病率可高达30%,常在帕金森病晚期或帕金森综合征出现1年后发生,表现近事记忆稍好,执行功能差,不具有特异性。约10%的帕金森病患者可见Lewy小体,20%~30%可见老年斑和神经原纤维缠结。

(4)路易体痴呆(DLB):表现帕金森病症状、波动性认知障碍及生动视幻觉等,与AD进行性认知障碍不同,AD患者常因遗忘、虚构使幻觉描述不清,DLB患者视幻觉非常逼真,描述清晰。DLB颞叶萎缩常不明显,AD颞叶内侧萎缩较明显,MRI冠状扫描有助于鉴别。病理在神经细胞可见Lewy小体。

(5)正常压力脑积水(NPH):表现痴呆、步态不稳及排尿障碍等三联征,痴呆表现皮质下型为主,认知功能轻度减退,自发活动减少,后期情感反应迟钝、记忆障碍、虚构和定向力障碍等。CT可见脑室扩张,腰穿脑脊液压力正常。

(6)抑郁症:又称为假性痴呆,AD早期可出现抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣,记忆障碍等,须注意与抑郁症鉴别。

12. Alzheimer型痴呆的临床治疗是怎样的?

目前Alzheimer型痴呆尚无特效治疗,临床对症治疗药物及方法如下:

(1)胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂:可逆性抑制突触间隙内AChE,阻断ACh降解,改善认知和记忆功能。例如,多奈哌齐(Donepezil)5mg,睡前口服,4~6周后加至10mg,对脑内AChE有高度选择性,对外周AChE作用小,需要用到足够疗程,通常3~6个月才能判定是否有效。卡巴拉汀(Rivastigmine)1.5~3mg,2次/天口服,最大剂量6mg,2次/天,可引起恶心、呕吐等胃肠道反应。加兰他敏(Galantamine)4~12mg口服,2次/天,应逐渐加量,副作用包括恶心、呕吐、腹泻、厌食、眩晕、头痛等。

(2)谷氨酸受体拮抗剂:阻断兴奋性氨基酸浓度异常升高导致神经元损伤,与AChE抑制剂合用可增加疗效。盐酸美金刚(Akatinol)5mg口服,1次/天,治疗1周后如很好耐受,可每周递增5mg剂量,增量至20mg /d;不良反应包括头晕、头痛、嗜睡、高血压等。

(3)神经修复营养药:如奥拉西坦(Oxiracetam)800mg口服,2~3次/天,或4~6g/d,静脉滴注,疗程2~3周。吡拉西坦(Piracetam) 0.4~1.6g,2~3次/天。脑蛋白水解物(Cerebroproteinhydrolysate) 20~30ml/d,加入生理盐水250ml静脉滴注,疗程2~3周;以及银杏制剂(Ginkgo biloba)等。

(4)抗抑郁药、抗焦虑药及抗精神病药:控制AD伴发的情感、行为异常。抗抑郁药可用选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如舍曲林或西酞普兰20mg/d口服,不宜使用三环类如阿米替林、丙米嗪等;抗焦虑药如丁螺环酮5mg,3次/天口服。对幻觉、妄想及冲动攻击等行为症状治疗,临床常用新型抗精神病药,例如利培酮0.5~1mg/d,奥氮平2.5~5mg/d,喹硫平12.5~25mg/d口服。

(5)认知训练治疗:改善患者社会生活环境,鼓励患者尽量维持生活能力和参与社会活动,如演奏乐器、跳舞、打牌、打字和绘画等,增加家庭教育项目,让患者维持一定的社会活动和生活能力,加强家庭和社会对患者的照顾、帮助和训练;设立痴呆患者护理治疗服务咨询机构,帮助患者家属合理指导患者生活,提高患者的生存质量,减轻社会及家庭负担。

13.额颞痴呆的病理及临床特征是怎样的?

额颞痴呆(frontotemporal dementia,FTD)是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征,是神经变性痴呆较常见的病因,约占全部痴呆患者的1/4。约半数病例是家族性额颞痴呆,为常染色体显性遗传,约20%的FTD患者可有17q21基因突变。由于FTD神经元及神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体,将其归类于tau蛋白病(tauopathy)。约1/4的FTD患者病理检查存在Pick小体,可诊断为Pick病。

(1)病理:额颞痴呆和Pick病以局限性额颞叶萎缩为病理特征,可累及杏仁核、海马、黑质和基底节。Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体,无AD的特征性神经原纤维缠结及淀粉样斑。镜下可见萎缩的脑叶皮质各层神经元显著减少,Ⅱ、Ⅲ层明显,胶质细胞弥漫性增生伴海绵样变。

(2)临床特征

1)发病高峰年龄约60岁,女性较多。隐袭起病,缓慢进展,早期出现人格和情感改变,如易激惹、暴怒、固执、淡漠和抑郁等,逐渐出现行为异常,如举止不当、无进取心、对事物漠然和冲动行为等;可见Kluver-Bucy综合征,表现迟钝、淡漠、视觉失认和思维快速变换,口部过度活动、善饥、贪食、肥胖,把任何东西都放入口中试探,伴健忘、失语等;以及不典型认知障碍,但空间定向力常常保存,记忆障碍较轻,行为、判断和言语能力明显障碍,不能思考,言语少,词汇贫乏,刻板和模仿语言以至缄默,躯体异常感和片段妄想等。

2)病程早期神经系统体征可见吸吮反射、强握反射,晚期出现肌阵挛、锥体束征及帕金森综合征。

3)脑电图无特征表现,早期EEG可正常,少数出现波幅降低,α波减少。晚期α波极少或无,出现不规则中幅δ波,尖波少见。

4)MRI早期可见局限性额叶或前颞叶萎缩,脑沟增宽,额角呈气球样扩大,额极和前颞极皮质变薄,颞角扩大,侧裂池增宽。SPECT呈不对称额颞叶血流减少,PET显示不对称性额颞叶代谢降低,较MRI更敏感,有助于早期诊断。

5)遗传学检查发现多种tau蛋白基因突变有助于确诊。

14.路易体痴呆的病理及临床特征是怎样的?

路易体痴呆(dementia with Lewy body,DLB)在国外是仅次于AD的第二位常见的痴呆,是以皮质及皮质下神经元路易小体(Lewy body)形成为病理特征的神经系统变性疾病。DLB的病理及临床特征重叠于帕金森病与Alzheimer病之间,包括弥漫性路易体病(diffuse LB disease)、Alzheimer病路易体变异型(Lewy body variant of AD)、Alzheimer病伴帕金森改变(AD with PD changes)等。

(1)病理特征:Lewy小体是神经元胞质内嗜伊红圆形包涵体,直径3~25μm,见于黑质、蓝斑、迷走神经背核、Meynert基底核及下丘脑核等神经元,一或多个,由α-突触核蛋白异常聚集而成,含大量泛素(ubiquitin)、微丝和微管等,无tau蛋白和类淀粉蛋白。大体病理与AD相似,边缘系统萎缩明显,皮质萎缩不明显,枕叶较少累及。

(2)临床特征:表现进行性痴呆合并波动性认知障碍、反复发作的生动的视幻觉及锥体外系运动障碍。DLB多为散发,少有家族遗传倾向。

1)常见于老年人,慢性起病。早期症状是进行性认知损害,逐渐加重,表现视空间受损显著,注意力、视空间能力及词语流畅性障碍;早期记忆障碍不突出,可出现失语、失用及失认等。80%~90%的患者表现认知功能在正常与异常间波动,在数周内甚至一日内常有较大变化,与AD显著不同。

2)表现运动迟缓、肌强直及姿势步态异常等帕金森病样症状,静止性震颤较轻,多巴类治疗反应不佳。如在一年内相继出现认知障碍与帕金森病症状可能提示诊断。

3)视幻觉等精神症状见于70%以上患者,出现较早,内容形象生动,如亲身经历,患者坚信不移,反复出现,多为静物、动物或人,可合并妄想、谵妄等,也可与AD鉴别。

4)部分患者出现快动眼睡眠期行为障碍,如经历恐怖梦境,伴剧烈运动、呓语,醒后不能回忆,睡眠EEG出现快速眼动期异常有一定诊断意义。部分患者可出现反复跌倒、晕厥伴自主神经紊乱症状,易误诊为癫痫或TIA。

5)须注意约1/3的DLB患者对神经安定剂高度敏感,用药后突然发作帕金森样症状,意识障碍、高热等,并可能致死。

15.路易体痴呆临床上如何治疗?

路易体痴呆目前无特效疗法,药物治疗以对症支持治疗为主。

(1)认知及行为障碍:可用抗胆碱酯酶药,如多奈哌齐和他克林等,也可用改善脑循环药及神经细胞赋活剂。

(2)帕金森病样症状:可用DA类药如美多芭(Madopar)、息宁(Senemet),DA受体激动剂如森福罗、培高利特等,因可能会引起或加重谵妄和幻觉,开始宜应用小剂量。

(3)视幻觉:可用新型抗精神病药如奥氮平(Olanzapine)、维思通(Risperidone)等。

(4)如有抑郁症状,可用选择性5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、舍曲林等。

(5)因DLB患者对神经安定剂及传统抗精神病药敏感,还可能加重锥体外系症状,此类药物宜不用或慎用。

16.原发性进行性失语症的临床特征是怎样的?

原发性进行性失语症(primary progressive aphasia,PPA)是以语言功能进行性下降为唯一的或突出特征的痴呆综合征,病程晚期患者认知功能逐渐下降,日常生活能力丧失,但记忆功能相对保留。儿童期语言能力较差和早年累及语言中枢的脑外伤可能是PPA发病的危险因素。Mesulam于1982年首次报道了6例以语言功能障碍为首发症状的PPA,1990年Weintraub等将本病命名为PPA。病理可见额颞叶萎缩,但无Pick小体。

临床特征:

(1)通常65岁以前发病,病程迁延,可达10年以上。发病前言语功能正常,隐袭起病,出现缓慢进行性语言障碍,早期仅损害语言中枢,表现找词困难、命名障碍或词语理解障碍,记忆、视空间运用、推理、判断及行为等相对保留,日常生活能力正常。

(2)起病5~6年后病变扩展至语言中枢相邻区域如视觉认知网络,出现视觉空间损害,最终发展为痴呆。

(3)影像学检查需排除脑卒中及脑肿瘤等病因,MRI可见语言优势侧半球额叶、颞叶及顶叶显著萎缩,PET显示相应皮质低代谢状态。

17.血管性痴呆及其危险因素和病情影响因素包括哪些?

血管性痴呆(vascular dementia,VD)是脑血管疾病(CVD)导致的认知障碍综合征,通常是仅次于AD和DLB的第三位常见的痴呆,在我国VD可能仅次于AD占第二位,约占老年期痴呆患者的20%。WHO的“ICD-10精神及行为障碍分类”(1992)将VD的定义包含缺血性卒中、出血性卒中及病理上不符合梗死标准的脑组织缺血性改变导致的痴呆。

(1)危险因素:VD的危险因素与卒中的危险因素相同,如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、心力衰竭、肥胖及吸烟等。高龄、性别、种族、低教育背景及某些遗传因素也增加VD的发生,VD患病率随年龄而增长,男性高于女性,65岁以上人群患病率约为1.1%。

(2)病情影响因素:VD的发生与既往卒中事件或反复卒中的次数有关,其他相关因素,诸如CVD病变部位,如额颞叶卒中和累及边缘系统卒中、脑深部白质如基底节或双侧丘脑梗死易导致痴呆;病灶数量如侧脑室周围白质多发性梗死可能出现痴呆;病变容积如大面积脑梗死的组织容积>80~150ml可能出现痴呆。

18.血管性痴呆的常见的临床类型包括哪些?

血管性痴呆不是单一的疾病,而是一大类疾病的总称,临床表现不同。

常见的临床类型包括:

(1)多发梗死性痴呆(MID):是VD最常见的类型,约占40%。是反复多次的脑梗死,或一次严重卒中导致智能衰退后病情呈阶梯式进展,每次卒中发作后均或多或少地遗留神经功能缺失,最终发展为全面认知障碍。病变多累及大脑皮质、皮质下及基底节区。

(2)关键部位梗死性痴呆:脑关键部位诸如海马、丘脑、角回、基底节及大脑优势半球的学习、语言、认知等功能区。

(3)大面积脑梗死导致痴呆:如颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞引起大面积脑梗死,基底动脉闭塞引起脑干梗死,影响皮质或皮质下重要功能区,严重者急性期可死于脑水肿、脑疝及其他合并症,存活的患者可遗留不同程度神经功能缺失和表现痴呆。

(4)小血管病变所致痴呆:如皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger病),是皮质下小血管病变引起白质缺血病变,导致脑室周围及半卵圆中心广泛脱髓鞘病变。此外,还包括腔隙状态、脑淀粉样血管病、常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)等所致的痴呆,其中CADASIL既是小血管病变,也属于遗传性疾病。随着影像学的进步,人们越来越认识到小血管疾病在VD方面起的重要作用。

(5)低灌注性痴呆:较少见,常因心脏骤停,术中动脉血压过低,严重脱水等急性脑血流动力学改变,脑动脉病变伴颅内侧支循环不全,引起大脑前、中、后动脉供血边缘带严重低灌注,导致缺血、梗死和出现痴呆。临床表现通常类似皮质下小血管性痴呆,如双上肢瘫或四肢瘫、皮质盲或视觉失认等,影像学检查可提供诊断证据。

(6)出血性痴呆:如脑出血、慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血(SAH)后遗症等导致痴呆,但是否包括SAH后正常压力脑积水所致痴呆尚有争议。

(7)其他病因痴呆:常见AD合并VD的混合性痴呆,烟雾病、先天性血管异常等罕见脑血管病合并的痴呆,以及原因不明的痴呆等。

19.血管性痴呆的临床表现是怎样的?

VD的临床表现是:

(1)患者常有长期高血压或糖尿病病史,并有多次TIA及缺血性卒中病史。痴呆可能突然发生,病程或呈波动性或呈阶梯式进展。由于VD可分为以上数种类型,其临床表现可因血管病变的性质、数量、大小以及部位不同而复杂多样。

(2)患者表现斑片状分布的神经功能缺失,每次卒中后症状加重,在多次脑血管事件后突然发生认知障碍或痴呆。如与AD相比,VD患者早期执行功能如自我整理、计划、精细动作协同作业损害较重,而时间及地点定向、事件或短篇故事即刻和延迟回忆、命名和复述等损害较轻。

(3)部分患者可表现表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等情感障碍。

20.多发梗死性痴呆的临床特征是怎样的?

多发梗死性痴呆(multi-infarct dementia,MID)是VD最常见的类型,最早由加拿大神经病学家Hachinski(1974)提出,是双侧半球多次缺血性卒中事件导致的进行性脑功能障碍和痴呆,主要由脑皮质和皮质下白质多发性梗死所致。临床特征包括四个方面:

(1)起病急,常表现突然发病,病程呈阶梯式进展,可见局灶性神经功能缺失体征,如失语、轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及锥体束征等,提示皮质及皮质下多发性广泛病变。

(2)与AD相比,VD患者智能衰退呈进行性,认知障碍逐渐加重,表现执行功能障碍,目的性及计划性缺乏,抽象归纳能力差,精细运动协同作业损害明显;早期近记忆障碍较轻,时间及地点定向、即刻和延迟回忆、复述等损害较轻,智能障碍在病程中可有较大波动。患者可伴抑郁或焦虑症状。

(3)患者常有系统性动脉硬化表现,如心脏扩大、心律不齐。常见局灶性神经体征,如假性延髓性麻痹如构音障碍、吞咽困难及病理性动情,中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、步态失用、腱反射亢进和Babinski征等。

(4)MRI检查显示两侧半球侧脑室周围皮质下白质、皮质及基底节区多发的大小不等的梗死灶,呈T1WI低信号、T2WI高信号,病灶周围可见局限性脑萎缩,伴皮质下或侧脑室旁白质广泛低密度区称为脑白质疏松(leukoaraiosis)。

21.关键部位梗死性痴呆的临床特征是怎样的?

关键部位梗死性痴呆是由与脑高级皮质功能有关的部位梗死所致,诸如海马、丘脑、角回、尾壳核、苍白球,以及大脑优势半球与学习、语言、认知等功能有关区域,可能导致记忆障碍、主动性差、情感淡漠、意志缺失等症状。

临床常见的关键部位梗死性痴呆包括:

(1)角回梗死引起急性流利性失语、失读、失写、记忆缺损及空间定向障碍。

(2)大脑后动脉闭塞引起健忘伴精神运动性不安、精神错乱、视幻觉及视觉障碍;大脑后动脉之丘脑穿通动脉缺血可能导致双侧丘脑板内核损害,产生丘脑性痴呆。

(3)大脑前动脉闭塞引起意志缺失、经皮质运动性失语、记忆障碍及失用症。

22.皮质下动脉硬化性脑病的临床特征是怎样的?

皮质下动脉硬化性脑病(subcortical arteriosclerotic encephalopathy,SAE)也称为Binswanger病,是大脑前部和侧脑室周围皮质下白质缺血性病变导致的慢性进展性痴呆,是VD的特殊类型。主要因脑深部白质广泛小动脉硬化和动脉壁严重玻璃样变,导致脑白质弥漫性脱髓鞘病变,皮质相对完好,脱髓鞘使白质与皮质间联系纤维中断发生痴呆。

临床特征:

(1)通常在55岁以后发病,男性较多,多有高血压病及多次缺血性卒中史。

(2)一般隐袭起病,缓慢进展病程,最初表现近记忆力障碍,计算力减退,逐渐出现智能全面衰退,反应迟钝以至痴呆,生活不能自理。

(3)患者常有步态不稳、尿失禁,伴偏瘫、单瘫,假性延髓性麻痹如饮水呛、吞咽困难、声音嘶哑、构音障碍及强哭强笑,肌张力增高、腱反射亢进及锥体外系体征等。

(4)CT可见两侧脑室旁白质的斑片状或月晕状低密度灶,前、后角周围明显,两侧对称或不对称。脑MRI显示两侧脑室前、后角及体部对称或不对称的T1WI等或低信号,T2WI高信号,FLAIR像高信号较T2WI更明显。

23.小血管病变所致痴呆的临床表现是怎样的?

小血管病变所致痴呆的临床表现是:

(1)皮质下小动脉病变导致痴呆:可能表现为执行功能缺失明显,轻度记忆减退,行为异常及精神症状,如抑郁和情绪不稳,人格改变,精神运动性动作迟缓,欣快等。患者可伴有共济失调、假性延髓性麻痹、尿失禁及帕金森综合征(多无静止性震颤)等。

(2)多发性腔隙性梗死或腔隙状态导致痴呆:患者认知障碍可表现记忆减退、精神运动性动作迟缓、情感淡漠或抑郁等。腔隙性梗死是半球或脑干穿支动脉在长期高血压基础上小血管发生闭塞形成小的梗死灶,患者多伴有运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫,以及帕金森综合征和假性延髓性麻痹等症状。

24.CADASIL及其临床表现是怎样的?

CADASIL是常染色体显性遗传脑动脉病合并皮质下梗死和白质脑病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)的简称,是一种成年发病的显性遗传性微小动脉病,是位于19p12染色体的Notch 3基因突变所致。

临床表现包括:

(1)多在35~45岁发病,多无高血压病史,常有家族史。

(2)患者反复出现TIA、皮质下梗死及腔隙性梗死的症状体征,进行性或阶梯样发展的智能减退以及精神异常,可伴偏头痛、假性延髓性麻痹、抑郁和尿便失禁等临床症状表现。

(3)头颅MRI检查中可发现脑深部白质和灰质核团腔隙性脑梗死以及白质脑病,其中颞极的白质损害最具有特征性。眼底检查可以观察到弥漫性视网膜动脉狭窄。

(4)脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚,血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积,检测基因突变可以确诊。

25.血管性痴呆与原发性变性痴呆临床应如何鉴别?

VD与原发性变性痴呆的鉴别主要包括:

(1)病史:VD患者多有卒中史,CVD的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等,痴呆通常出现于卒中后3个月内,常表现波动性病程或阶梯式恶化,<智能损害多呈斑片状缺损。原发性变性痴呆往往缓慢起病,逐渐进展。

(2)体格检查:VD多伴局灶性神经功能缺失体征,如偏瘫、中枢性面舌瘫、失语、感觉障碍及病理征等,小血管病导致皮质下白质病变常有步态异常、假性延髓性麻痹等。原发性变性痴呆的AD可无局灶性神经体征,帕金森病痴呆(PDD)、路易体痴呆(DLB)、皮质基底节变性(CBD)查体可有震颤、肌强直、少动、运动迟缓等帕金森综合征表现。

(3)辅助检查:MRI检查可提供支持VD病变的证据,如卒中病灶部位、体积及白质病变程度等。原发性变性痴呆如AD可见脑萎缩,尤其海马萎缩;额颞痴呆(FTD)显示额颞叶萎缩;PDD、路易体痴呆(DLB)影像学通常无明显异常。

(4)海琴斯基缺血评分(ischemic score of Hachinski)有助于鉴别,>7分支持血管性痴呆(表1)。

<img src="20180808-kol0001-2.jpg" alt="表1 Hachinski缺血评分量表" align="center"/>

26.血管性痴呆的临床治疗包括哪些?

血管性痴呆目前尚无有效的疗法可以改善病程,预后相对较好,但病情可能有波动,多发梗死性痴呆和皮质下动脉硬化性脑病如早期治疗疗效较好。

(1)控制高血压(收缩压135~150mmHg)在适当水平可改善认知功能,减少梗死发生率,防止终末-器官疾病(end-organ diseases);血压过低可使症状加重。

(2)抗血小板药阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d可降低卒中风险。

(3)改善认知功能:多奈哌齐可能改善轻、中度VD患者认知功能和日常生活能力;可试用神经保护剂如维生素C、维生素E、单胺氧化酶抑制剂思吉宁(Selegillin)等;以及钙离子拮抗剂如尼莫地平;脑代谢赋活剂如脑蛋白水解物、胞磷胆碱、吡拉西坦等,可促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖利用,增强反应性和记忆力,部分恢复认知功能。

(4)由于VD呈现斑片状智能损害,康复治疗及功能训练常可收到较好疗效,鼓励患者多与外界接触,参与适当的社交活动,提高生活质量。

27.智能障碍的主要症状及临床类型是怎样的?

智能障碍(intelligence disorders)是由神经系统疾病、精神疾病或躯体疾病等引起的临床综合征,包括记忆、认知(概括、计算、判断等)、语言、视空间功能和人格等至少3项受损。

(1)主要症状:包括记忆障碍,先出现近记忆损害,再发生远记忆减退;思维及判断力障碍;性格改变;情感障碍等。

(2)临床类型

1)依据发病时间分为:①精神发育迟滞(mental retardation):在胎儿期、出生时或婴幼儿期,由于各种病因造成脑发育障碍导致智能水平停滞在一定阶段;②痴呆(dementia):脑发育正常至成熟期,成年后由于各种病因造成脑损害导致智能减退。

2)依据病因分为:①先天性智能障碍:如遗传导致唐氏(Down)综合征;②获得性智能障碍:如急性脑外伤、代谢障碍、中毒疾病引起暂时性智能障碍,痴呆是最常见的获得性进行性认知障碍。

28.记忆及其解剖学基础是怎样的?

记忆(memory)是获取的信息或经验在脑内储存及提取(再现)的神经活动过程,是学习事件最重要的基础。

记忆通路位于边缘系统(limbic system),海马记忆环路(papez神经环路)沿颞叶内侧的海马结构、穹隆及乳头体,到达丘脑前核、扣带回、隔区及额叶眶面,海马回及丘脑背内侧核最重要。由于记忆与回忆过程在脑中通过特定的极复杂的神经通路,所以弥漫性脑病或双侧局限性脑病变都可能引起遗忘。高等哺乳动物脑内至少存在两个与记忆相关的系统:一个是以边缘系统为主要环节,可看作是陈述性记忆的神经回路;另一个以基底神经节(纹状体)为主要环节,是非陈述性记忆的神经回路。我们通常所指主要是前者。

(1)陈述性记忆神经回路:边缘系统中内侧颞叶、内侧丘脑、内侧额叶这三部分结构既是陈述性记忆或认知性记忆神经回路中三个关键环节,又是通向前脑基底部胆碱能系统的闸门。

(2)非陈述性记忆神经回路:是独立于边缘环路之外,对重复刺激作出反应。第二系统的学习被称为“习惯”,不依据知识、甚至不依靠记忆(独立于精神存在之外),而依靠刺激与反应之间的无意识联系。

29.记忆在临床上常用的分类包括哪些?

(1)从神经生物学角度分类

1)按时程进行分类,可分为短时程记忆和长时程记忆。

2)根据信息储存和回忆方式分类,可分为陈述性记忆和非陈述性记忆。①陈述性记忆(declarative memory)或称外显性记忆,指与事实、情节和资料有关的记忆。特征是往往只需一次经验即可建立,对信息的获得和回忆依赖于意识表达和认知过程,形成后比较容易忘记;②非陈述性记忆又称为内隐记忆,是指与实际操作有关的记忆,需多次重复才能逐步形成,其信息储存和回忆不依赖于意识表达和认知过程,形成后不易被忘记。

(2)从心理学方面角度分类

1)即刻记忆:指对刚刚过去数秒或数分钟事情的记忆。

2)近事记忆:指对数分钟至数日前事情的记忆。

3)远事记忆:指对数日前至数十年前事情的记忆。

30.遗忘综合征的常见类型及临床表现包括哪些?

遗忘综合征(amnestic syndrome)是指完全丧失或至少大部分丧失(部分遗忘)一段时期内生活经历的记忆,只残留一些“记忆岛”。

遗忘症的常见类型及临床表现是:

(1)进行性遗忘症:随着脑疾病不断进展和加重,遗忘的范围扩大,不能回忆的时间段逐渐延长及经历的事件逐渐增加,可伴其他认知和精神障碍。

(2)顺行性遗忘症(anterograde amnesia):中至重度脑外伤经常引起颞叶内侧海马结构永久性损伤,忘记事件后一段时间的经历,如意识障碍时及意识恢复后的记忆,任何外界事物映象都不能在大脑中保留记忆痕迹,但对病前的往事、童年期经历却保持良好记忆,如Korsakoff综合征和Kluver-Bucy综合征等。

(3)逆行性遗忘症(retrograde amnesia):不能回忆事件前即刻发生的经历,愈近期信息丧失愈多,愈前期信息损失愈少,遗忘的时间通常为数分至数十分钟。

(4)迟发性遗忘症:在脑外伤、CO中毒苏醒后记忆恢复如初,经数日或1~2周后又出现显著的遗忘。

(5)专有名词遗忘症:主要表现为命名性或健忘性失语。

(6)短暂性全面遗忘症(transient global amnesia,TGA):呈发作性记忆丧失,发作时患者对持续数分或数十分钟的经历全然遗忘,患者对此有自知力,发作后记忆可恢复,但常可复发,多为后循环缺血,导致海马或穹窿缺血性病变症状。

(7)心因性遗忘症:或称为做作性遗忘症(factitious amnesia),近事与远事记忆均障碍,多见于癔症,情绪危机时发作达高峰,甚至称不能认识自己。与器质性遗忘症的主要鉴别是,不表现严重的时间定向障碍。阶段性遗忘症表现一段时间的生活经历选择性完全遗忘,也见于癔症或反应性精神病。

31.急性遗忘综合征的常见病因及临床表现是怎样的?

急性遗忘综合征(acute amnestic syndrome)的常见病因及临床表现有以下8个方面:

(1)急性意识模糊状态和谵妄:常伴发于器质性脑病,表现记忆与回忆功能受损。

(2)创伤后遗忘症(post-traumatic amnesia,PTA):严重脑外伤或脑震荡意识丧失必定伴有遗忘综合征,可表现顺行性遗忘,不能形成新的记忆;也可出现逆行性遗忘,对外伤前不同时期的记忆障碍;患者常否认记忆障碍。根据对事件顺行性或逆行性遗忘的时间长度可判断脑损伤严重程度,是判定预后的可靠指标。

(3)脑缺氧或缺血:多见于昏迷至少持续12小时的患者。例如,心脏骤停复苏后遗忘症可为患者神经功能缺失的唯一表现,或与脑分水岭综合征并存,如双上肢轻瘫、皮质盲等,数日内常可恢复或可遗留功能缺损。在CO中毒后遗忘症,可见患者皮肤黏膜呈樱桃红色,血碳氧血红蛋白增高,常伴有情感障碍等。

(4)双侧大脑后动脉闭塞:患者多可出现短暂或持续的近记忆受损,常伴单侧或双侧偏盲,有时可伴视觉失认、失读以及中脑上部功能异常体征(光反射受损)。

(5)短暂性全面遗忘症(TGA):是急性记忆丧失综合征,多见于大脑后循环缺血事件。患者往往表现为困惑、易激惹,反复询问自己身在何处和经历的事情。

(6)酒精性一过性记忆丧失:短期内摄入大量乙醇导致病理性醉酒状态,呈自限性,无须特殊治疗。

(7)Wernicke脑病:长期维生素B1摄入不足的患者多见,通常不表现孤立的遗忘症,常伴意识障碍,可伴共济失调和眼肌麻痹、眼震。

(8)分裂性(精神性)遗忘症:患者有精神病史和精神病症状,表现与外伤或应激不成比例的记忆丧失,甚至记不住自己的姓名,这在器质性遗忘症极为罕见。

32.慢性遗忘综合征的常见病因及临床表现是怎样的?

慢性遗忘综合征(chronic amnestic syndrome)的常见病因及临床表现有以下7个方面:

(1)痴呆患者常见遗忘症,伴认知(概括、计算、判断等)、语言、视空间功能及人格障碍,严重遗忘症在Alzheimer型痴呆患者中最常见。

(2)Korsakoff遗忘综合征:表现近事遗忘、定向障碍及虚构症三主症。约3/4的患者近记忆严重障碍,因不能记忆新近的事物出现虚构、错构。由于远事记忆保存较好,患者可借助于以往经验描述当前行为,表面看似无明显智能缺损。患者可完成病前掌握的复杂作业,却不能学会最简单的新事物。患者常伴多发性神经病、眼震或步态共济失调等。常见于慢性酒中毒、营养缺乏症、脑外伤、蛛网膜下腔出血、单纯疱疹病毒性脑炎、CO中毒、脱髓鞘性脑病及脑肿瘤等。

(3)颞叶及边缘叶病变:导致记忆通路受损,产生近事遗忘和新记忆形成严重障碍。如Kluver-Bucy综合征由于双侧杏仁复合体为中心外边缘回路病变引起显著记忆障碍,伴食欲亢进、性活动异常、性情温驯等。乳头体和丘脑内侧病变如维生素B1缺乏症、下丘脑肿瘤或缺血性病变也可引起。

(4)脑炎后遗忘症:单纯疱疹病毒性脑炎常遗留永久性遗忘症,显著特征是不能形成新记忆,可有虚构症;以及边缘系统症状如温顺、淡漠、情绪和感情无变化、不适当诙谐、饮食过多、阳痿、重复刻板动作、行动缺乏目的性等。可有复杂部分性发作,伴或不伴继发全面性发作。

(5)良性遗忘(benign forgetfulness):老年人逐渐出现记忆力下降,如记不起熟悉的人名和事件。通常与老年性痴呆并无必然联系,但也可能为先兆症状,不应忽视。

(6)脑肿瘤:是遗忘的罕见病因,表现如Korsakoff综合征出现近事遗忘、定向障碍、错构、虚构等症状。常见于第三脑室肿瘤或从外侧压迫第三脑室底或壁的肿瘤,MRI检查可确诊。

(7)副肿瘤性边缘叶脑炎:表现近记忆严重障碍、虚构、幻觉,早期常见焦虑或抑郁,可有复杂部分性或全面性癫痫发作;常在发现肿瘤前出现症状。脑脊液可见单个核细胞增多,蛋白轻度增高。EEG可见弥漫性慢活动或双颞部慢波和棘波。MRI可见颞叶内侧T2WI高信号。约60%的患者血清或CSF出现抗神经元抗体,如抗-Hu(小细胞肺癌)、抗-Ta(睾丸癌)抗体等。

33.虚构症的临床表现及其类型包括哪些?

虚构症(confabulation)是遗忘症患者由于认知障碍而错误地回答问题,并非故意为之。

(1)临床表现:患者经常伴执行功能障碍,表现保守和冷漠;将过去从未发生过的不悦事情或其幻想中事实用肯定的态度陈述,并坚信不移,常诉说不存在的事情,甚至诬告他人。功能MRI可显示虚构症患者眶部及额区内侧异常,并随虚构症改善而消退。

(2)临床类型

1)窘迫虚构症(confabulation of embarrassment):患者通常根据个人以往的经验回答,回答连贯但错误。典型见于Wernicke-Korsakoff综合征急性期。

2)荒谬虚构症(fantastic confabulation):临床较罕见,可被看作妄想性障碍。患者判断力受损,有当前遗忘症及近期遗忘症,描述虚构的充满冒险及可怕的经历。多数患者伴明显的额叶综合征,如创伤后脑病和变性病痴呆等。

34. Kluver-Bucy综合征的病因及临床特征是怎样的?

Kluver-Bucy综合征(Kluver-Bucy syndrome)又称为颞叶切除后行为变态综合征,主要由双侧杏仁核病变引起。

(1)病因:主要包括单纯疱疹性脑炎、Pick病、颞叶内侧缺氧缺血病变、脑挫伤、双侧颞叶癫痫病灶切除术后、Alzheimer病、Huntington病,以及罕见的克雅病等。

(2)临床特征:包括慢性遗忘症,注意力分散,口欲性欲亢进(hyperorality),情感失控,思维变化过速(对每一对象或事件均作出动作反应),社会行为不当,对人物认识丧失,包括不认识最亲近的人;同性恋倾向等。

35.眶额综合征的病因及临床表现是怎样的?

眶额综合征(orbitofrontal syndrome)的突出特征是行为异常不受抑制和不易管教,容易冲动或欣快,不遵守社会准则。

(1)病因:最常见为外伤性脑损伤,闭合性头部外伤时前颅窝不规则骨面常导致眶额皮质损伤,可伴前额皮质及邻近脑白质挫伤。额叶下部肿瘤是第二位常见病因,如脑膜瘤、垂体腺瘤等,多源于邻近结构垂体窝、嗅沟或蝶骨嵴。再次为额颞痴呆,包括Pick病、原发性进行性失语症,临床以明显的人格、行为改变及认知障碍为特征。其他如前交通动脉动脉瘤压迫等也可能引起。

(2)临床表现

1)患者缺乏判断力及行为洞察力,常有不明智和不适当的言语。情绪改变,如情绪不稳、躁狂和抑郁等。仔细观察患者表现很重要。

2)常见本能活动失抑制,如性欲高涨,食欲亢进。性欲高涨可伴不适当的性评论,但公开性骚扰不多见。

3)大多数患者神经系统检查正常或有轻微神经心理缺陷,嗅觉缺失(anosmia)有时可为唯一的早期体征。

罗本燕,医学博士,教授、博士生导师、主任医师,浙江大学附属第一医院神经内科负责人。擅长痴呆及神经心理、脑血管病及神经科疑难疾病的临床诊断和治疗。现为浙江省医学会神经病学分会主任委员,浙江大学神经病学教学委员会主任,浙江大学附属第一医院神经内科主任。担任中华医学会神经病学分会委员,中国医师协会神经内科医师分会常委,中国卒中学会常务理事,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常委等多项学术任职。担任CNS Neuroscience Therapeutics、《中华医学杂志英文版》等多家期刊杂志编委。长期从事脑血管病和神经心理学研究,近年来在相关领域发表SCI论文40余篇,其中影响因子大于3分的论文有10余篇,主持国家自然基金及浙江省级课题10多项,参与了863计划、国家科技支撑计划6项。研究成果获得了浙江省科学进步二等奖1项,浙江省医药卫生科技创新奖二等奖2项。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:罗本燕,浙江大学附属第一医院神经内科主任
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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