【病例】

患者男，36岁，全身红斑伴瘙痒1周。1周前，患者无明显诱因出现胸部红斑，并逐渐累及躯干大部分区域，少数皮疹可互相融合，自觉瘙痒，伴有疲乏，无口腔及外阴糜烂溃疡，无关节疼痛。1天前自觉皮损无消退迹象，来我院门诊，以“多形红斑”收入院。患者自患病以来，食欲尚可，精神、睡眠正常，大小便无改变，体重无明显变化。

【临床资料】

1﹒采集病史

（1）红斑出现的时间，发疹顺序。

（2）有无伴发其他类型皮疹：丘疹、水疱、大疱。

（3）主观症状：有无痒、痛等，主观症状出现的时间。

（4）有无全身症状：如发热等。

（5）一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重改变等。

（6）有无辅助检查结果如血常规。

2﹒查体

（1）系统查体：心、肺、腹等重要器官检查无异常，T：37.2℃。

（2）皮肤专科查体：躯干散在分布靶形浅红色斑、少数融合成片，疹间有正常皮肤。无水疱、糜烂、大疱。

3﹒辅助检查 血常规无异常，肝、肾功能无异常。

【临床表现特点】

多形红斑是一组病因复杂的炎症性皮肤病。皮疹具有多形性，虹膜样红斑是其特征性损害，常伴粘膜损害，严重者出现全身症状。感染是本病较常见的诱因，其中最常见的为单纯疱疹病毒感染，此外药物或其他致敏因素常诱发本病。部分患者与物理因素如寒冷和气候变化有关，还有部分病例找不到明确的病因。

发病前可有畏寒、发热、全身不适及咽痛等前驱症状，皮疹突然发生，分布于颜面、躯干及四肢，皮肤粘膜均可受累，皮疹初发时多为水肿性红斑，但可演变为其他各型损害，按皮损的特点，本病可分为以下几型：

1﹒斑疹丘疹型 皮疹形如虹膜状或靶心状，为本病特征性损害。可出现紫癜、水疱、血疱或平顶黄豆大小的鲜红色丘疹。有时皮疹中央消退呈环状，也可相互融合成脑回状或地图状。

2﹒水疱大疱型 以水疱、大疱为主要皮损，可由红斑丘疹型发展而来。渗出严重，皮疹中央形成水疱、大疱或血疱，周围绕以暗红色晕轮，呈虹膜样。除颜面四肢皮肤出现皮疹外，口腔、鼻腔、外阴等处粘膜常出现水疱糜烂。

3﹒重症型 临床上一般将粘膜严重受损的多形红斑称为Stevens‐Johnson 综合征。本型发病急剧，有较重的前驱症状，如高热、头痛、咽痛、全身不适、关节疼痛等。皮损为虹膜样红斑或淤斑，其上有水疱、大疱或血疱，尼氏征可阳性，皮损融合成大片，广泛分布于全身，但以口、眼和外阴等部位及粘膜受累为重。口鼻粘膜出现水疱糜烂，表面形成浆痂、血痂。眼部出现结膜炎、角膜炎、角膜溃疡甚至全眼球炎及失明。外阴及肛周均可出现红肿糜烂。还可发生肺部感染，消化道溃疡及出血，肝功受损，蛋白尿、血尿、尿素氮升高等系统性症状。皮损可继发感染，出现败血症（图1‐2‐1）。

图1‐2‐1

本例特点：

1﹒躯干特征性靶形红斑；

2﹒诱因不明；

3﹒轻度瘙痒。

【诊断要点】

具有虹膜样红斑，严重者有多发性粘膜损害及全身症状等不难诊断。应仔细地询问病史，寻找诱因。

【鉴别诊断】

1﹒二期梅毒玫瑰疹 该病皮疹为圆形或椭圆形铜红色斑，各个独立存在互不融合，表面可脱屑，自觉症状轻微或无，常累及手掌、脚掌，梅毒血清反应呈阳性。

2﹒疱疹样皮炎 皮疹可呈多形性，但以簇集性的成群小水疱为主，常排列成环状，皮疹分布于躯干及四肢近端，瘙痒剧烈，粘膜较少受累，病程慢性反复发作。组织病理改变不同。

3﹒红斑狼疮 系统性红斑狼疮可出现多形红斑性皮损，甚至是典型的靶形红斑损害，且无面部红斑。此时，免疫检查ANA、ds‐DNA 及Sm 抗体显得尤为重要，需耐心细致询问病史和做必要的实验室检查以资鉴别。

【治疗要点】

1﹒寻找及去除诱因 清除体内感染灶，停用一切可疑致敏药及交叉致敏药。

2﹒轻型病例 对症治疗，可给予抗组胺药、钙剂、维生素C 等，外用炉甘石洗剂。

3﹒重症病例应及时治疗，防治各种并发症。

（1）应及早、足量使用糖皮质激素：一般选用甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注，用至体温恢复正常，全身症状及皮损好转后，渐减量停药。用药剂量为相当于泼尼松1.5～2mg／（kg •d）的剂量。全身使用大剂量激素时应强调维持电解质平衡及定期监测血糖和血压。

（2）抗生素：感染诱发的多形红斑应选用适合的抗生素。如单纯疱疹诱发者可用阿昔洛韦静滴。皮肤粘膜糜烂严重者选用抗生素防治继发感染，但用药前应详问病史，防止致敏药诱发和加重病情。

（3）支持疗法：给予高蛋白、高维生素饮食，进食困难的患者，给予静脉营养支持，如脂肪乳和氨基酸液。

（4）皮肤、粘膜损害的护理：保持口腔清洁，用生理盐水漱口；疼痛显著者在进食前可用1%利多卡因漱口；继发念珠菌感染时用制霉菌素液漱口。由于眼部可发生严重后遗症，应加强护理，冲洗双眼，分离粘连，及时请眼科会诊指导局部治疗。外阴、肛周渗出较多皮损给予10%聚维酮碘溶液湿敷，有大疱应抽取疱液。

来源：《皮肤性病学》
作者：郭在培
参编：周成霞 周敏惠 蒋献 李利 万川
页码：24-26
出版：人民卫生出版社