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糖尿病

梁越副主任:糖尿病足的综合护理技术研究

来源:    时间:2018年09月12日    点击数:    5星

一、基础护理

(一)控制糖尿病

1. 饮食护理 饮食治疗是糖尿病的基本治疗措施。根据患者体重、年龄及活动量算每日饮食量,以达到热量摄入与消耗的平衡,指导患者有规律地进食。原则上进食要定时定量,一日三餐合理分配,一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的比例,应避免饱餐。糖尿病足感染坏死患者因消耗大,应适当增加10%~20%的热量摄入,根据患者饮食习惯,使食谱多样化。在饮食的选择上提倡使用粗制米、面和适量杂粮,忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品,忌食动物脂肪,少食胆固醇含量高的食物,如动物肝脏、海鲜和蛋黄等。

2. 药物护理 ①口服降糖药应从小剂量开始,餐前服用,教育患者一定按时按剂量服药,不可随意增量或减量。②胰岛素在餐前半小时皮下注射,注射胰岛素严格掌握每毫升剂量,确保时间、剂量正确;此外,应有计划地更换注射部位以免因皮下硬结影响吸收。注射后观察有无疲乏、饥饿、头昏、出汗、心慌等低血糖症状,一旦发生立即静脉注射葡萄糖。

(二)皮肤护理

1. 足部日常检查 每日常规检查足部,仔细检查双足的足背和足底也包括趾间都应该检查到,包括各种损伤、擦伤、水疱,皮肤干燥、皴裂,鸡眼和胼胝,有无趾甲异常;皮肤温度及颜色是否异常,有无肿胀、溃疡、感染。重点检查足底、趾间及足部变形部位。可指导患者借助镜子观察到双脚的每个部分,用手触摸足背和足底,亦可请护理人员、家人或朋友帮忙。用热水袋、暖壶、电热毯取暖,切忌烤火,以免足部烫伤。

2. 睡前温水泡脚 指导患者日常养成足部清洁护理习惯,每晚睡前温热水泡脚,并掌握正确方法:不要过分浸泡双脚,时间不宜超过10分钟;温度以手能接受的温度为宜;使用中性肥皂;保持脚趾间干爽,用浅色毛巾擦干脚趾间水分,并检查有无出血或渗液,如趾间因潮湿而发白,可用乙醇棉签擦拭;不要用毛巾或手用力搓揉脚趾,以免擦伤皮肤。

3. 定期修剪趾甲 糖尿病足患者要定期修剪趾甲,趾甲过长会容易断裂损伤趾周组织。修剪趾甲是糖尿病足护理的基本功之一,最好不要患者自己剪,因患者足部末梢感觉差,误伤可能亦无感觉,最好由家人协助修剪。趾甲应直剪,勿斜剪,以免伤及甲沟;趾甲不宜剪得过短,一般到与趾尖同一水平线即可。剪完趾甲后一定要打磨平滑,以免足部皮肤划伤。

4. 选择透气性能好的鞋袜 糖尿病足患者的鞋袜首选透气性能好、质地松软、大小适宜,勿穿着凉鞋或拖鞋,避免皮肤裸露在外碰伤。也不要穿过紧的或尖头鞋或高跟鞋,以免给足部增加负担,同时避免长时间步行。建议穿着专为糖尿病患者设计的减压鞋,鞋子要方头。指导患者穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物,购置新鞋时须双足试穿,以舒服为标准,皮鞋以软皮为宜。由于患者足部神经感觉迟钝,往往踩到硬物亦无知觉,故切忌赤足走路,告诫患者即使在家中厨房或浴室也应穿布拖鞋。

合适的鞋袜均可以保护糖尿病足免受外伤、烫伤和感染。一般,没有足部畸形、神经病变的患者可以自己选择合适的鞋,以平底、棉质、软底、透气、松紧合适为宜,袜子以穿浅色棉袜为宜。对有神经病变和(或)有缺血性病变的患者,鞋袜则要满足足部的特殊需要,尤其是存在足部畸形时,可订制专门的个性化的糖尿病治疗鞋、鞋垫。购买鞋时要注意:买鞋的时间最好是下午至傍晚,此时段的双足会偏肿胀些。若双脚大小不一样,买鞋时以较大的一只为准。禁忌穿尖头鞋及高跟鞋。避免穿凉鞋、拖鞋外出行走。

(1) 穿鞋的注意事项:首次穿新鞋的时间不宜过久,以半小时为宜,以后再将时间逐步延长。穿新鞋后要仔细检查双足是否起水疱、破损甚至红肿,如有损伤说明此鞋不合适,不宜再穿。每次穿鞋后要仔细检查鞋底有无钉子、石子、碎玻璃等尖锐异物,并且要把鞋内杂物清除。鞋内面若开线或鞋垫有褶皱应及时修理好才能穿。利用生物力学原理制成的全接触塑形鞋(TCC)对糖尿病足的神经性溃疡有效,当不穿塑形鞋走路时则有30%~57%的溃疡复发。近年在此基础上进一步发展了一种可拆卸玻璃纤维塑形鞋(MABAL鞋),与TCC鞋相比,MABAL鞋可使踝关节自由活动,鞋子可随时拆卸,价格更低廉。

(2) 穿袜的注意事项:尽量穿棉质袜;选择浅色的袜子,这样足部有破损时才能及时发现;不要穿弹性过强的袜子,避免影响血液循环;不要穿有破洞或有补丁的袜子,避免足部的损伤;每天要更换袜子,保持足部的清洁、干爽;冬天可穿厚棉袜或毛袜保暖。

5. 注意保持足部皮肤润滑 糖尿病患者由于自主神经病变,出汗减少,足部皮肤干燥,特别是足跟部容易出现皴裂,并可进一步形成溃疡继发感染。每日涂抹羊脂油类润滑剂并轻柔而充分按摩皮肤。但此类患者出汗过多也容易引起真菌感染,建议他们洗脚时用医用酒精擦拭脚趾间隙,或在洗脚水中加少量食醋,因为酸性环境不利于真菌生长。

6. 皮肤水疱的护理 糖尿病足水疱是诱发肢端坏疽的危险因素。水疱好发于四肢末端及循环不良的部位,一般为圆形或椭圆形,大小不一,处理不当易合并感染。有水疱和足癣患者可用1:5000高锰酸钾液泡足,每日3次,不超过1周。保持水疱部清洁,对紧张性水疱避免切开,在无菌操作下抽取渗液,预防继发感染。对小水疱一般不需抽液,给予无菌纱布包扎,待微循环改善后可自行吸收,水疱干枯后形成的痂皮具有一定的保护作用可预防感染,任其自然脱落。

(三)心理护理

由于糖尿病足病程长,难治愈、并发症多等原因,易使患者产生焦虑、抑郁等情绪,因足部感染坏疽,伴有恶臭,患者常有自卑心理,对疾病缺乏信心,或对疾病抱无所谓的态度而不予重视。糖尿病足患者因住院时间较长易产生焦虑情绪,这些都增加了护理难度。护理人员应了解患者的心理问题,必须做到关心体贴患者,经常和患者谈心,使患者能坚持正确的治疗和饮食方法,树立信心,调动其积极性,增强与疾病作斗争的勇气。使其心态稳定,积极配合治疗。对有焦虑,恐惧情绪的患者,通过宣教,告知患者只要通过积极、规范的治疗,注意足卫生,防止足受伤,糖尿病足是可以预防的。同时不可忽视患者家属工作,要求从各方面帮助患者,使患者感受到家庭的温暖和社会支持,树立战胜疾病的信心。

二、围术期护理

围术期是围绕手术的一个全过程,从决定接受手术治疗开始,直至基本康复,包括手术前、手术中及手术后的一段时间。手术能治疗疾病,但也可能导致并发症和后遗症。患者接受手术,要经历麻醉和手术创伤的刺激,机体处于应激状态。任何手术都会使患者产生心理和生理负担。因此,围术期护理旨在为患者提供身心整体护理,增加患者的手术耐受性,使患者以最佳状态顺利度过围术期,预防或减少术后并发症,促进患者早日康复。

(一)术前护理

1. 术前健康宣教 向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项,协助完成各项辅助检查,指导患者及家属阅读手术须知。了解患者对疾病和手术的认知程度,应向患者讲解血糖升高对糖尿病足手术治疗的影响,说明血糖控制不良会影响手术伤口愈合。加上外周血管疾病的存在,降低了伤口愈合的速度,容易发生感染和加重组织损伤。可利用图片资料、宣传手册、录音、录像或小讲课等多种形式,或患者经验分享、专题讲座等多种教育手段,向患者介绍手术、麻醉相关知识,说明手术的重要性,术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。女性患者应了解是否在月经期。根据患者血糖水平、饮食状况、体重因素指导患者饮食。同时需对教育效果进行评价,了解患者能否正确复述术前准备相关配合要点,能否正确进行功能训练。

2. 术前常规准备 行患者个人卫生及手术区域的皮肤准备,根据手术需要,配合医生对手术部位进行标记,做好身份识别标志,以利于病房护士与手术室护士进行核对。根据病情制订用药方案,空腹血糖控制在7~10mmol/L时进行手术,血糖监测时间应在三餐前、三餐后2小时、睡前及凌晨2~3时。

3. 术前训练指导 包括排泄训练和体位训练指导。患者术后需卧床休息以避免体重对足部负重,指导练习在床上使用便器;教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法,以适应术后体位的变化;根据手术要求训练患者特殊体位,以适应术中和术后特殊体位的要求。

4. 呼吸道护理 糖尿病足患者多高龄,且由于抵抗力低下,容易发生呼吸道感染。围术期卧床时间较长,肺气体交换量下降,肺内分泌物增多,引流不佳时容易导致肺不张和坠积性肺炎等。术前呼吸道管理措施包括翻身拍背,进行深呼气、深吸气以增加肺活量;痰液黏稠不易咳出时可口服化痰药或雾化吸入,预防肺部感染。

5. 创面管理 每天评估足病溃疡伤口的情况,注意观察有无感染和缺血等迹象。对于感染或坏死组织应进行清创,同时应行钳刮术取溃疡底部组织行细菌培养,根据培养结果选用抗生素。

(二)术中护理

1. 病情评估 根据不同的手术需要选择合适的手术间行手术,保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态,仪器设备按规范化布局放置到位。护士应评估患者意识状态、全身情况、手术配合程度、术前准备情况等。术中随时评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况;建立静脉通路,在实施正确体位的同时,确保静脉通路、导尿管等引流管通畅,以及电刀负极板的安全放置。患者出手术室前需再次评估,保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅,伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。

2. 严格执行查对制度 患者入室后,手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份,运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对。患者体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成,体位安置要安全合理,防止坠床或损伤;保护患者受压皮肤,预防压疮的发生,同时注意做好患者隐私的保护。巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求,在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录,术中如有添加及时记录。术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3. 密切观察病情变化 护士应通过交谈缓解患者的紧张情绪,手术过程中要给予患者必要的保温措施。巡回护士应密切观察患者的反应,及时发现患者的不适,配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。做好交班并记录。

(三)术后护理

1. 病情评估 与手术室工作人员交接患者时,应了解麻醉方式、手术方式及术中情况。观察患者意识、生命体征,观察伤口敷料有无渗出,了解引流管的类型、位置、是否通畅,观察引流液的颜色、性质、量,以及皮肤受压情况等。观察患者有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后并发症。观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况。

2. 体位护理 根据患者手术和麻醉方式采取适当的卧位;连接各种治疗性管路,妥善固定并保持通畅;根据需要酌情予以床挡保护和保护性约束。协助患者床上翻身、叩背;术后卧床时抬高患肢,有助于静脉回流,指导患者做足部的主动运动和被动运动,防止深静脉血栓发生,根据病情指导患者适时适量下地活动。高龄糖尿病患者的组织缺乏营养,术后制动时间较长,容易导致压疮,要保持床单的清洁、干燥、平整,每2小时更换受压部位1次,定时按摩骶尾部及其他骨突部位。

三、康复护理

1. 适当步行锻炼 告知患者坚持每日散步30分钟,以不感觉足部疼痛为宜,尽可能定时、定量,量力而行并持之以恒。

2. 改善下肢血液循环 叮嘱患者避免双腿盘坐,平时抬高患肢,以改善下肢血液循环。指导或协助患者从趾尖开始向上到膝关节轻柔按摩,早、中、晚各1次,每次10分钟。配合适当的运动,如甩腿运动,将一足垫高2cm左右,手扶椅子靠背,前后甩动另一只足,10次一组,更换对侧;坐椅运动,双臂在胸前交叉,坐下,起立,重复10次。

3. 患肢护理 足部伤口愈合后的几周内,应嘱咐患者细心护理足部皮肤,尽量减少行走,步行时要缓慢而小步,注意足跟和内外踝的保护,鞋内可用支架或海绵衬垫以减少摩擦和降低压力,以防止溃疡再次形成。每日进行被动锻炼,以免下肢肌肉萎缩。并进行下肢足部酒精按摩,以促进下肢血液循环。禁止下肢静脉注射,禁用电热毯、热水毯、理疗、火炉烤脚,以免烫伤。对感染、溃疡、坏疽部位的创面应根据情况做相应处理, 保持创面清洁,坚持每日换药或冲洗。

四、健康宣教

1. 强化糖尿病综合管理意识 健康教育作为糖尿病综合治疗五驾马车的一部分,需要医院、家庭、社会等各方面共同的努力。健康教育队伍的理想组成应该包括全科医护人员、内分泌科医师、血管外科医师,也需糖尿病专职教育护士、运动治疗师、足病治疗师等专业人员组成,其次患者本身及家属也应详细了解糖尿病足防治的基本知识和技能,这样才能实现足部健康的终极目标。根据受教育的人数、当时的环境而定,要强调教育应是提供可接受式的学习,而不是命令式的学习。教育方式很多,可以进行一对一的个体化教育,可以进行小课堂教育、小组教育,或成立专门的糖尿病(或糖尿病足)俱乐部,或集中高危患者来到社区集体学习,还可以请糖尿病足患者来对高危患者进行现身说法,同时可印发一些图文并茂的防治宣传小册让患者带回家,让患者和家属充分了解糖尿病足溃疡发生的原因,对非溃疡性病变进行积极的治疗,糖尿病足患者小小的擦伤、水疱就能够导致溃疡,成为感染的窗口。糖尿病足高危患者应该由训练有素的足部医疗、护理专家来治疗,尤其是胼胝、趾甲病变和皮肤病变应该给予积极治疗。

指导患者掌握康复的自我护理措施,自觉克服不良习惯,积极主动与医护配合,促进康复。护士应向患者说明饮食治疗的重要性,使患者主动配合治疗,并指导患者正确服用降糖药或注射胰岛素,力求在较短时间内将血糖控制到接近正常水平。适当应用调脂药,降低血液高脂高凝状态。应尽量避免外界因素的损伤如抓伤、烫伤等,搞好皮肤及足部的清洁卫生,防止感染。如果有感染应及时选择有效的抗菌治疗。

2. 注意识别高危患者 医护人员要指导患者及家属学会识别糖尿病足高危因素,凡存在神经病变和(或)血管病变的糖尿病患者均属于高危足人群,且有糖尿病足病史患者复发率或健侧肢体发生糖尿病足的几率明显高于初发患者,识别有足溃疡危险的患者是预防截肢的重要措施。糖尿病患者至少每年行一次双下肢神经、血管的检查,早期必须积极处理,如为足溃疡高危患者足部检查间隔周期应更短。

总之,糖尿病足患者和家属要听从糖尿病专科医生、护士及营养师的指导,按规定用药,科学饮食治疗,定时监测血糖,将血糖、血压及血脂控制在正常或基本正常的水平,这也是防治糖尿病足的根本措施。

梁越,副主任医师,硕士,内蒙古自治区人民医院血管外科。2000年内蒙古医学院本科毕业,一直从事普通外科临床及教学工作。2008年内蒙古医学院普外专业硕士研究生毕业。精通普外科常见病、多发病和疑难病的诊治。擅长胃肠道手术,对胃癌、结直肠癌手术有较深造诣。攻读研究生期间开始对糖尿病的手术治疗进行研究。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:梁越,内蒙古自治区人民医院血管外科副主任医师;吴永杰;王微微;杨立娟;张璐佳
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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