俗话说：世界上有一种未解之谜，那就是医生的字。鉴于现在的医疗纠纷比较多，于是有人猜测，医生病历潦草可以自圆其说，使有关部门难以鉴定医生是否有误诊。如果医生也是这么想的话，那在医疗纠纷中可能就要吃大亏了！

12月12日，由最高人民法院司法案例研究院主办、中国医师协会承办的第十三期“案例大讲坛”举行，研讨涉医违法犯罪行为及医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题。

在一起刘某、高某与某儿童医院医疗损害责任纠纷案中，病历手册中医务人员书写的门急诊病历字迹潦草以致难以辨认，最终导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。最终司法鉴定机构出具的鉴定意见为某儿童医院的医疗过错参与度为10%~80%。

北京市朝阳区人民法院执行局局长陈晓东表示，后来法院审判人员花费大量时间、精力与双方当事人核对，使得部分内容得以确认，但仍有一些文字内容难以识别。在涉及告知义务是否履行的问题上，相关法律明确规定医院承担举证责任，医院完成病历的书写制作应符合法律规定和医疗规范，由于病历书写问题影响鉴定的不利后果应该由医疗机构承担。

最高人民检察院民行厅民行处副处长周永刚建议，对于病历要加强监督检查，避免出现病历书写不规范，应该健全查询制度，更加充分保证患者知情权，减少相关纠纷的产生。

事实上，“天书病历”从来都不是新问题，都快成了一个貌似无解的老难题。《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。但尽管如此，医生能够坚持规范书写病历的却为数不多。

一家三甲综合医院的呼吸科医生大吐苦水：“半天门诊，少则五六十位，多则近百位患者。我们送走最后一位患者，经常已过了午饭时间。即便如此，你算算，一位患者的就诊时间能有几分钟？嘴上要不停说，脑子要飞速运转。为提高效率，手上动作自然也就快了。一支崭新的签字笔，有时一次门诊就写完了。这种情况下，难免出现字迹潦草的情况。”

对于“天书病历”，医生也确实有苦衷，但即便你再有苦难言，一旦到了法庭之上，可能你真的一分钱便宜都占不到，有理也是说不清。

病历被称为北京协和医院的“三宝”之一，在100年院庆时，医院展出了997万份病历，一时间引发大家对协和精神的反思。在书写病历这一问题上，北京协和医院骨科林进教授提出以下四点，指导医师提高病历内涵和质量：一是加强责任心；二是住院医师要不断提高学习能力和写作能力，勤于总结；三是上级医师有责任和义务进行指导；四是严格规范的管理要常抓不懈。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的真实记录，是患者医疗健康档案的重要内容。病历对医疗、教学、科研、医院管理等具有重要作用，也是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，有利于保护医患双方的合法权益。因此，无论是为患者还是为自己着想，医生还是应该规范书写病历。此外，解决医生“工作忙”还需要加快医疗体制改革！

（环球医学编辑：常 路 ）

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