33岁女性，3年前曾患甲亢，规律服用抗甲状腺药物治疗2年停药。3个月前经检查确诊怀孕，但不幸的是1个月前甲亢复发，该女子还能否继续妊娠？

病史摘要：女性，33岁。3个月前停经，经检查确诊怀孕，1个月前因为多汗、怕热、心悸、乏力，体重不增加就诊。既往3年前曾患甲亢，规律服用抗甲状腺药物治疗2年停药。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音，心率96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，胎心正常。双下肢无水肿，双手颤阳性。甲状腺功能为TSH0.01mU／L，FT325pmol／L和FT4 40pmol／L，TRAb阳性。肝功能和血常规正常。心电图：窦性心律，正常心电图。向患者告知甲亢对妊娠和胎儿的可能风险以及抗甲状腺药物可能带来的风险，患者仍坚持妊娠。

诊断：甲状腺功能亢进症合并妊娠。

处方：1.高维生素、高热量、高蛋白、低碘饮食。

2.维生素B1片10mg×20片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

3.丙硫氧嘧啶50mg×20片

用法：一次50mg，一日3次，口服。

4.2周后复查甲状腺功能。

分析与结果：妊娠期甲亢，包括妊娠前确诊的甲亢一直持续到妊娠期间及妊娠前甲亢已治愈，妊娠期间甲亢复发或妊娠期的初发甲亢患者。妊娠期甲亢的治疗既要控制甲亢的发展，又要确保胎儿的正常发育及母亲妊娠与分娩的安全。孕妇若症状轻微，FT4、FT3轻度升高，体重正常，可暂不给予治疗，但需密切随访，当症状加重或甲状腺功能明显异常时，则应开始治疗。抗甲状腺药物（ATD）治疗应该用最小的有效控制剂量，并在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母体和胎儿健康。

妊娠期的ATD治疗：因为丙硫氧嘧啶（PTU）与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于甲巯咪唑（MMI），PTU通过胎盘的量仅是MMI的1／4。另外MMI所致的皮肤发育不全（aplasia cutis）较PTU多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI可作为二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量PTU50～100mg，一日3次口服或MMI10～20mg，一日1次，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2～4周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并使用L-T4后，控制甲亢ATD的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4～6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。β受体阻断剂如普萘洛尔可减少胎盘血流，与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。

该患者属于妊娠前甲亢已愈，妊娠期间复发者。妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗，手术治疗也不是首选治疗方法，抗甲状腺药物仍是首选，ATD中PTU为一线药物，MMI为二线药物，因此对于该患者的治疗选择了PTU。

PTU为硫脲类抗甲状腺药，主要抑制甲状腺激素合成，可用于各种类型的甲状腺功能亢进症，尤其适用于病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者。妊娠期甲亢ATD剂量不宜过大，PTU起始剂量100～300mg／d，分2～3次口服。用药期间应定期检查血常规及肝功能，白细胞计数低于4×109／L或中性粒细胞计数低于1.5×109／L时，应停用或调整给药剂量。用药剂量应个体化。应根据病情、治疗反应及甲状腺功能检查结果及时调整剂量，用药过程中若出现甲状腺功能减退表现及血TSH水平升高，应减量或暂时停药，同时辅以甲状腺激素制剂。

给予患者PTU治疗，一次50mg，一日3次。治疗初期每2周检测甲状腺功能，以后4周复查甲状腺功能一次，直至分娩。

2周后复查甲状腺功能：TSH0.01mU／L，FT310.4pmol／L和FT425pmol／L，原量维持。4周后复查甲状腺功能：TSH0.18mU／L，FT36.4pmol／L和FT418pmol／L，原量维持，4周后复查甲状腺功能。

妊娠期间，由于血液循环中甲状腺结合球蛋白（TBG）增高，与T3、T4结合使总T3（TT3）、总T4（TT4）增高，所以，需要测定FT3和FT4以排除TBG增高对TT3、TT4的测定结果造成影响。另外，由于孕期血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关，而与FT3不相关，所以将FT4作为检测孕期甲状腺功能的指标，血清FT4达到正常后，血清TSH水平仍处于抑制状态，因此，妊娠期甲亢也不宜用TSH水平作为调整药物剂量的指标。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：56-59
出版：人民卫生出版社