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骨科学

老奶奶摔倒左手撑地 桡骨头切除or置换?

来源:    时间:2019年04月16日    点击数:    5星

71岁女性不慎摔倒,左手撑地。急诊X线片:左桡骨头骨折。同时该患者为老年人,X线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,骨皮质变薄,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。最佳的治疗方案是什么?

【病例介绍】

患者,女性,71岁。患者入院前3小时摔倒,左手撑地,即感左肘关节疼痛,活动受限。就诊于北京大学人民医院,行X线检查提示左桡骨头骨折,即入院治疗。既往体健。查体:左肘关节肿胀,桡骨头处压痛明显,肘内外侧翻应力试验(+)。肘关节活动受限。辅助检查:X线片(急诊):左桡骨头骨折(图1)。

图1 术前肘关节正侧位X线片

【诊断要点】

患者外伤史明确,结合查体及X线检查,考虑左桡骨头骨折诊断明确。为进一步明确骨折损伤程度,行肘关节CT三维重建(图2)。通过分析考虑为Mason Ⅲ型骨折。同时该患者为老年人,X线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,骨皮质变薄,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

图2 术前肘关节三维CT重建

【治疗原则】

患者桡骨头粉碎骨折,同时合并内、外侧副韧带损伤,分析认为最佳的治疗方案为桡骨头置换术。

患者入院完善相关术前检查,无明显手术禁忌证,遂于入院4天后,于全麻下行左桡骨小头置换+侧副韧带修复重建术。

麻醉成功后患者取仰卧位,左上肢外展位。常规碘酒、酒精消毒术区皮肤,铺无菌手术巾。左上肢应用驱血带驱血后打止血带。于肘后外侧取长约8cm切口,切开皮肤、皮下组织及深筋膜。见伸肌总腱及外侧副韧带从肱骨外上髁起点位置撕脱,清理血肿,显露桡骨近端,见桡骨小头骨折粉碎,为Mason Ⅲ型。取出骨折块,于肱二头肌止点上方0.5cm处用摆锯截骨,修整截骨平面。髓腔锉扩髓,安装试模,被动活动肘关节无明显活动受限,肘关节张力可。取出试模,于桡骨髓腔内注入骨水泥,安装假体,将锚钉打入肱骨外上髁伸肌总腱起点位置,应用锚钉带线缝合外侧副韧带及伸肌总腱,重建其起点。冲洗伤口后逐层关闭伤口,并留置引流条引流。于肘关节内侧行长约6cm切口,切开皮肤、皮下组织及深筋膜,见内侧副韧带及关节囊损伤严重,呈马尾样撕烂,修复内侧副韧带及关节囊。冲洗伤口后逐层关闭伤口并留置引流条引流。应用石膏托外固定(屈肘,前臂旋后位)。手术顺利,术中出血50ml,术后安返病房。

术后第2日,嘱患者开始患侧肘的被动活动。术后第2日移除引流管,行X线检查示骨折解剖复位,假体位置良好,无松动、移位(图3)。术后第5日开始肘关节各个方向的主动活动,包括屈伸及旋前、旋后。

图3 术后肘关节正侧位X线片

【随访结果】

患者术后10个月随访,左肘屈曲90°,伸直30°,旋前30°,旋后50°。右肘屈曲130°,伸直0°,旋前70°,旋后80°(图4)。Mayo评分70分。DASH评分43.33分。Broberg and Morrey评分68分,ASES评分65.63分。

图4 术后肘关节功能像

【经验教训】

目前学界对桡骨头粉碎骨折伴或不伴骨折脱位的治疗,仍存在争议。传统的方法是桡骨头切除,但切除桡骨头之后,晚期会出现渐进性内侧副韧带松弛与肘关节外翻、迟发性尺神经炎等并发症。而桡骨头切除的最佳指征是不合并肘及前臂其他损伤的单纯桡骨头骨折。一些学者认为只有当损伤的韧带得到修复,冠状突或其他部位骨折固定坚强时才可行桡骨头切除。人工桡骨头置换的优势在于恢复了肘关节的完整性,恢复了桡骨的支撑作用,解决了桡骨头切除后肘关节在力学上的失衡,对维持肘关节的稳定性和前臂旋转运动功能以及减少并发症方面具有明显的优势。故对复杂桡骨头粉碎骨折,进行人工桡骨头置换术将成为一种趋势。

人工桡骨头置换术的适应证包括:①无法行牢固内固定的肘关节不稳定的桡骨头骨折;②桡骨头切除后肘关节不稳定或疼痛者;③桡骨颈残端与肱骨小头撞击硅胶假体或异体桡骨头置换失败者。

为了提高治疗效果,有些细节应当注意。使用假体的直径,要小于钻的直径,使得稍用力就可将假体插入,而桡骨头的直径也应比原桡骨头稍小一点,故应根据桡骨头最窄部位的直径选择假体头的宽度。截骨平面的选择很重要,如果近端残留过多,使得肱桡关节间隙太小,易造成肱骨小头的磨损;若截骨平面太低,植入的假体无法与肱骨小头接触,故应在距离关节面0.6cm处截骨作为参考。术中必须注意将桡骨头碎块处理干净以预防术后异位骨化影响肘关节功能。假体的插入也很关键,假体柄的外展角度与桡骨近端倾斜角度相一致,同时注意尺骨在腕关节的位置和肱尺关节的力线,前臂处于中立位。通过X线检查假体围绕肱骨小头运动的轨迹。应重视对环状韧带的修复,但不能过紧。同时,早期的康复锻炼对肘关节的功能恢复至关重要。

【专家点评】

桡骨头为盘状,其上面凹陷,覆盖软骨并与肱骨小头相关节。横截面上桡骨头略呈椭圆形,其周围有一软骨,构成环状关节面,与尺骨的桡骨切迹对合,是前臂旋转活动的重要结构。整个桡骨头位于肘关节囊内,其血供主要来源于桡动脉返支和骨间上动脉所形成的骨膜动脉网以及髓内血供,无任何韧带、肌腱附着,因而骨折移位时易造成桡骨头缺血致骨不连或桡骨头坏死。肘关节在屈曲时可以产生4倍于体重的力量,研究表明,桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用。在前臂旋转伸肘时,肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷,即使将前臂骨间膜切断,肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55%~60%。

桡骨头和颈的骨折约占所有骨折的1.7%~5.4%,占肘部骨折的三分之一。桡骨头骨折是由于桡骨头与肱骨小头发生碰撞而导致。这种骨折发生于以下情况:可以通过纯粹的轴向负荷;通过后外侧旋转类型负荷;作为后侧位的孟氏骨折或后侧位的尺骨鹰嘴骨折脱位中的一部分,使桡骨头向后侧脱位。这些损伤绝大多数是由于跌倒,力作用在伸展位的手上而引起。其他高能量的损伤表现为从高处跌下或者是在运动中损伤。

当桡骨头骨折块相对较小时,在X线片上不易发现。由于肘关节瘀血肿胀而变得疼痛,而肿胀和瘀血程度取决于伴随的韧带损伤的程度。在前臂旋转时通常有桡骨头的捻发音,并且偶尔有骨折碎骨块会阻碍前臂旋转。

Mason将桡骨头骨折分为四种类型:Ⅰ型,骨块无移位的骨折;Ⅱ型,骨块有移位的骨折;Ⅲ型,粉碎性骨折;Ⅳ型,Ⅲ型骨折(粉碎性骨折)伴有肘关节后脱位。Key指出:任何骨折若使桡骨头变为椭圆形或影响桡骨头内侧1/2的光滑外形时,将会造成前臂旋转受限、活动时疼痛及近侧尺桡关节和肱桡关节的创伤性关节炎。

桡骨头骨折的治疗目标是:恢复肘关节稳定,维持肘部的运动以及维持桡骨的相对长度。对于大部分无移位的骨折可以固定数日后开始肘关节运动的锻炼。当有大骨块阻碍运动时或者移位明显时,应该选择切开复位内固定术,因为目前的技术可以进行稳定固定,并允许肘关节的早期康复。

对于复杂的粉碎性骨折,治疗方法包括保守治疗、切开复位内固定术、桡骨头切除以及桡骨头置换术。以前,对于复杂的桡骨头骨折,会选择桡骨头切除术。但因为远期可出现一些并发症,现在这种方法越来越少被采用。这些并发症包括腕部疼痛、肘部外翻不稳定、力量减弱以及尺肱关节炎等。而桡骨头置换可用于那些复杂的桡骨头骨折的病例,包括严重的粉碎性骨折或者有骨量丢失而不能进行切开复位内固定的骨折。同时伴有肘部不稳定时也应用假体置换。这些不稳定是由肘关节脱位、侧副韧带损伤、冠状突骨折、鹰嘴骨折以及骨间膜损伤等造成的。

桡骨头置换术后患者的康复训练,也是值得注意的问题。早期的活动是很关键的。一些学者认为应该在术后立刻行肘关节伸直位的夹板固定。在术后的第1天或第2天就应该尽快进行物理治疗。最开始可以是辅助下的主动或被动活动。通常在术后的前6周,都应在夜晚保持伸直位的夹板。术后6周时患者可以进行全面的主动和被动伸展和力量练习。对每位患者都要制订个性化的康复治疗方案,因为桡骨头骨折还会合并其他的损伤,一些学者建议根据患者特定的肘关节不稳定的类型在康复训练期间行夹板或石膏保护。

桡骨头置换术也存在一些特有的并发症。术后肘关节屈曲受限就是其中的一种。有一项关于6名接受桡骨头置换术的患者的研究表明,肘关节屈曲活动受限,平均丢失的屈曲角度为49°。这项研究与一些尸体上的研究结果相近,在肘关节屈曲时,肱桡关节间隙最少。所以在安装试模假体时应充分进行肘关节的屈伸活动,尽可能避免关节间隙的装填过度。其他一些并发症包括神经麻痹、感染、异位骨化、力量减弱、活动范围减少、骨融合以及复杂的局部疼痛综合征。

本例桡骨头骨折属于Mason Ⅲ型,骨折粉碎严重。考虑板钉固定没有机会,且患者伴有严重的副韧带损伤,不适合桡骨头切除术,所以考虑桡骨头置换术。如前所述,假体插入的高度很关键,假体插入过深术后肘关节会出现不稳定,假体插入过浅会出现肘关节活动受限及活动时疼痛。从本例中可以看到桡骨头假体插入过浅,有一定的过度“填塞效应”,故患者术后屈曲角度为90°,与对侧140°相比还是有差距的,而患者活动时也出现了轻度的疼痛,但总体治疗效果尚可。

(北京大学人民医院 杨明 姜保国)

来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:69-75
出版:人民卫生出版社
 

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