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神经

一中年男子记忆力下降性格改变 青年医生多半会误诊

来源:    时间:2019年05月22日    点击数:    5星

44岁中年男性,因记忆力下降1年半,右侧肢体无力2月,发作性抽搐4天,被收入院。2月前,当地医院按“脑血管病”治疗,有所好转,但仍不语,前来上级医院就诊。住院期间突发发作性意识丧失伴四肢抽搐,疑似额颞叶痴呆,或者克-雅病。谁知,一项辅助检查将这两个推测都给推翻。该中年男子究竟患有何病,结局如何?

患者男性,44岁,主因“记忆力下降1年半,右侧肢体无力2月,发作性抽搐4天”于2006年2月7日收入院。患者1年半前无明显诱因间断出现易疲劳、反应迟钝和记忆力下降,但生活尚能自理,四肢活动正常,未进行诊治。此后记忆力(主要是近记忆力)进行性下降、易激动发脾气、不能独自回家、生活自理困难。2月前问话不答、右手持物不稳、右下肢轻度行走不利,在当地医院行头颅MRI检查,结果提示“额叶和颞叶萎缩”。按“脑血管病”治疗7天后肢体活动有所恢复,但仍不语,故来我院神经内科门诊就诊。当时脑电图检查显示“广泛中度异常”,腰椎穿刺脑脊液检查除蛋白轻度增高(0.64g/L)外,其他血、尿、便常规以及生化指标均正常,初步考虑为“痴呆原因待查,额颞叶痴呆不除外”,给予口服多奈哌齐、尼麦角林、茴拉西坦等药物治疗后症状似有好转,可与人简单对话。4天前,家人发现患者呼吸急促、呼之不应、双眼向上凝视、四肢抽搐,数分钟后自行缓解。由于反复多次发作,发作间期意识不能恢复而就诊于当地医院,行头颅CT扫描除脑萎缩外无其他发现。次日体温升高(38.4℃)。经抗癫痫及抗感染治疗,抽搐停止,但意识仍未恢复,为进一步诊治收入本院神经内科重症监护病房。既往(1987年)曾有脑外伤史,当时头颅CT扫描未见明显异常。

入院时体格检查:T38℃,P110次/分,R27次/分,BP125/63mmHg。两肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心率110次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经系统查体:中度昏迷,双眼居中,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,直接和间接对光反射灵敏,四肢肌力检查不合作,肌张力增高,腱反射亢进,右Babinski征阳性。颈有抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

入院后诊断为:①症状性癫痫,癫痫持续状态;②痴呆原因待查,额颞叶痴呆?克-雅病?③下呼吸道感染。予以甘露醇降颅压,卡马西平(0.2g,每日3次)抗癫痫,美洛培南和去甲万古霉素抗感染等治疗。入院第3天,呼吸表浅,每分钟40次,左肺布满湿啰音,右肺少许痰鸣音,脉搏血氧饱和度83%,加大吸氧流量症状无改善,即行气管插管和机械通气,以改善呼吸功能,同时积极寻找癫痫发作原因。入院后第1天脑电图检查显示右侧半球全部导联连续1Hz类周期性高幅尖波及慢波节律。入院第2天腰椎穿刺脑脊液压力明显增高(>300mm H2O),细胞总数(2×106/L)正常,白细胞(0×106/L)正常,蛋白(0.65g/L)轻度增高,葡萄糖(4.5mmol/L)和氯化物(129mmol/L)基本正常。血液梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(TP‐ELISA)阳性。追问有冶游史。入院第3天意识转清,智能检查不配合,四肢可自主活动。入院第5天停止机械通气治疗。入院第6天脑脊液化验结果显示14‐3‐3蛋白阴性。入院第13天可自行进食。入院第14天复查腰椎穿刺脑脊液压力(150mmH2O)正常,细胞总数(3×106/L)正常,白细胞(0×106/L)正常,蛋白(0.54g/L)轻度增高,葡萄糖(3.72mmol/L)和氯化物(123mmol/L)正常;梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)IgG阳性,荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA‐ABS)IgG阳性,快速血浆反应素环状卡片实验(RPR)阴性;涂片未找到菌阴性。加用米诺环素、阿奇霉素(青霉素、头孢菌素过敏)抗梅毒治疗。第18天复查脑电图显示全部导联中高幅周期性慢波,散在尖波,提示广泛重度异常。入院后第23天MRI检查,提示额颞叶萎缩。入院第24天出院,回当地继续治疗。出院更正诊断为:①神经梅毒,麻痹性痴呆;②症状性癫痫,癫痫持续状态。出院4个月后随访,患者已能自行进食及大小便,并简单与家人交谈。

二、病例特点与分析

(一)病例特点

1﹒中年男性,慢性起病,进行性加重,病程1年半。

2﹒主要症状为易疲劳、反应迟钝、记忆力下降、易激动发脾气、不能独自回家和生活自理困难;曾有短暂不语,右手持物不稳和右下肢轻度行走不利;近期发作性意识丧失伴四肢抽搐。

3﹒主要阳性体征为意识障碍;肢体肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性;颈部抵抗(+)。

4﹒主要辅助检查发现脑脊液压力增高,脑电图从全部导联周期性高幅尖波及慢波节律转变为散在尖波,影像学额叶和颞叶萎缩,血液及脑脊液梅毒检查阳性。

(二)病例分析

1﹒定位分析

患者从早期易疲劳、反应迟钝、记忆力下降到近期易激动发脾气、生活自理困难等明显的智能和性格改变提示额颞叶为主的大脑皮质病变。四肢肌张力高、腱反射活跃,病理征阳性提示双侧锥体束受损。意识丧失伴四肢抽搐提示大脑皮质刺激性病损。颈部抵抗而Kernig征阴性提示颈部脑脊膜受刺激。脑电图广泛异常和影像学双侧额颞叶萎缩提示大脑半球弥漫病变,并以前脑为主。

2﹒定性分析

患者中年男性,有明确的冶游史,主要临床表现为缓慢进展的以前脑为主的大脑半球弥漫病变,结合血液及脑脊液特异性梅毒检验阳性首先考虑麻痹性痴呆。在麻痹性痴呆的特异性化验检查回报之前须与以下疾病进行鉴别:①额颞叶痴呆,本病早期表现为人格改变和精神障碍,而记忆力下降和遗忘出现较晚,病程中很少出现锥体束征等神经功能缺损表现。影像学提示额颞叶脑萎缩突出,但脑电图检查通常正常。本例患者除影像学显示额颞叶脑萎缩突出外,其他临床特征均与本病不相符合,如早期记忆减退,脑电图检查异常等;②克-雅病,本病由朊蛋白感染引起,中年以上隐袭起病,进行性加重,多数患者1~2年内死亡。早期出现人格改变和智能衰退。病程中出现最具特征的肌阵挛。随着病情进展智能衰退加重,并出现震颤强直等锥体外系症状、锥体束征、言语困难、视觉障碍等。晚期呈去皮层或去大脑状态。脑电图早期正常,中期出现弥漫性慢波,伴周期性每秒1~2次三相波。该患者虽然痴呆症状突出,但缺乏其他神经系统症状体征,无特征性脑电图改变,脑脊液14‐3‐3蛋白阴性,不支持克-雅病诊断;③血管性痴呆:本病有多次反复脑卒中或一次严重脑卒中病史,痴呆进展相对较快,并呈阶梯样发展,具有明确的局灶性体征和影像学证实的脑卒中病灶。而本例患者虽然痴呆病程中曾有短时突发不语、右侧肢体无力等表现,但缺乏其他脑卒中特征,特别是影像学无脑卒中病灶,故可排除本病。

基本节律6Hz,右侧全部导联可见连续出现的1Hz类周期性高幅尖波及慢波节律,全导联显示节律失调,两侧有波幅差(右>左),睁闭眼α波抑制完全


基本节律4Hz,全部导联可见散在尖波,左侧显著;有时呈中幅0.5~1Hz,类周期慢波,全部导联显示中度节律失调,两侧无波幅差

侧脑室明显扩大,脑沟脑裂增宽,两侧额部最为显著;两侧大脑半球实质内未见异常信号,静脉注射Gd‐DTPA后脑内未见异常强化(a,b,c)。提示额颞叶萎缩

三、文献复习
梅毒螺旋体又称苍白螺旋体,形似螺旋状纤维,长约6~20μm,宽0.25~0.3μm,有8~12个排列均匀的螺旋。梅毒螺旋体每30小时增殖一次,体外不易存活;对热和干燥敏感,肥皂水和一般消毒剂很容易将其杀死。有实验证实,梅毒螺旋体40℃时失去传染力,48℃持续30分钟死亡,60℃持续3~5分钟死亡,100℃立即死亡。

免疫学上梅毒免疫是传染性免疫,即机体感染梅毒螺旋体后才能获得免疫。梅毒螺旋体不产生内毒素和外毒素,但有较强的侵袭力,这一特性与其表面的黏多糖和唾液酸有关。当梅毒侵入机体时,机体产生体液免疫和细胞免疫,但以后者为主。几乎所有患者感染数周内均有中枢神经系统受累,并在脑脊液中分离出梅毒螺旋体。不过,神经梅毒的发病率仅为25%左右,推测中枢神经系统具有清除梅毒螺旋体的能力。一项临床观察发现,梅毒感染后1~3周,脑脊液中细胞数明显增高,4~8周中度增高,第13周以后则明显减少。最初脑脊液细胞数以单核细胞为主,第6天出现淋巴细胞,第13天达到高峰,并以T淋巴细胞为主。CD4+T淋巴细胞产生的γ‐干扰素(γ‐IFN)可激活巨噬细胞,从而发挥其细胞免疫作用,将梅毒螺旋体清除。感染的第24天,病灶免疫荧光检查未再发现梅毒螺旋体存在。此外,与免疫有关的细胞因子还有IL‐10、IL‐4和IL‐5。体液免疫由B淋巴细胞产生IgG、IgM等特异抗体、梅毒螺旋体制动抗体以及梅毒螺旋体多肽抗体等。近年来,分子生物学研究发现针对梅毒螺旋体多肽产生的抗体种类(20多种)与梅毒感染病程有关,一些特异性抗体的丢失可能造成疾病发展到晚期。

获得性梅毒可分为四期:原发性梅毒(primary syphilis)、继发性梅毒(secondary syphilis)、潜伏期梅毒(latent syphilis)和三期梅毒(tertiary syphilis)。通常梅毒感染经性传播,引起局部皮肤黏膜溃疡。随后梅毒螺旋体经局部淋巴结和血液播散到身体其他部位。梅毒螺旋体引起的免疫反应使循环免疫复合物滞留于某些器官,从而引起全身继发性梅毒损害。随后进入潜伏期。如果未经治疗,大约40%的患者进入三期梅毒,并以树胶肿、心血管系统和神经系统受累为主要表现,后两者也称为终期梅毒(quaternary syphilis)。终期梅毒的神经系统损害以脊髓痨和麻痹性痴呆最为常见。

(一)麻痹性痴呆
1﹒背景
麻痹性痴呆(general paresis of insane,GPI)是梅毒螺旋体(treponema pallidum,TP)侵入中枢神经系统引起的慢性脑膜脑炎,由于大脑皮质神经元细胞的破坏而出现明显的精神神经功能异常,大约占神经梅毒的18%。医学史上第一个被认识的由特殊原因引起的痴呆就是麻痹性痴呆。1809年Haslam首先描述了麻痹性痴呆的临床表现。1822年Bayle报告了麻痹性痴呆的临床和病理研究结果,认为麻痹性痴呆是脑蛛网膜的一种慢性炎症过程,即梅毒性蛛网膜炎(arachnoiditis)。1857年Esmarch和Jessen基于流行病学资料推测麻痹性痴呆由梅毒感染所致。1904年Nissl和Alzheimer对麻痹性痴呆进行了详细的光镜下的病理描述。1913年Noguchi和Moore从神经梅毒患者的脑组织中分离出梅毒螺旋体,才真正明确了麻痹性痴呆的病因。

据祖国医学书籍记载,1505年,来华葡萄牙商人行经印度而把梅毒传入我国。此后,麻痹性痴呆在我国出现并逐渐蔓延。1962年在中国政府和广大人民的努力下我国梅毒流行趋势得到了根本的控制。然而,20年后,受国内外人口流动增加等因素的影响,梅毒流行趋势重新出现。

2﹒病理
梅毒螺旋体直接侵入脑内的特征为软脑膜和浅表脑实质炎细胞浸润,即慢性梅毒性脑膜脑炎。肉眼可见软脑膜明显增厚、混浊、不透明,并与大脑皮质粘连而不易剥离。脑萎缩明显,额叶和颞叶最重,向后逐渐减轻,表现为脑回变窄,脑沟变深;脑脊液代偿性增多,脑室系统和蛛网膜下腔扩大。室管壁失去光滑,第四脑室底部呈颗粒状脑室膜炎改变。镜下可见软脑膜弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润;大脑皮质弥散性病损(分子层和锥体细胞层最为明显),细胞失去原有的规律排列,并呈现各种各样的变性、坏死,以至完全消失;皮质与皮质下纤维脱髓鞘样改变;胶质细胞增生,尤其是多形微胶质细胞和杆状小胶质细胞增生明显;小血管和毛细血管周围大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润,并有新生的毛细血管;血管周围和小胶质细胞内还可见到含铁血黄素。经特殊染色,大脑皮质梅毒螺旋体发现率约为50%,且以额叶最多见。

3﹒临床表现
首次梅毒感染通常在青少年晚期或成年早期。由于麻痹性痴呆潜伏期长,感染后2~30年发病,故发病年龄多在30~60岁。男性多于女性,约为6~8∶1。麻痹性痴呆起病隐袭,进展缓慢,早期类似神经衰弱,又称麻痹性痴呆前神经衰弱综合征,表现为头痛、头晕、易疲劳,注意力下降,缺乏主动性,工作能力下降等。随着病情进展,出现思维迟缓,近记忆力减退或回忆困难,言语杂乱,理解力和判断力下降;情绪不稳,甚至抑郁;不注意个人形象,对异性不礼貌行为等。

麻痹性痴呆两大主要临床表现是精神障碍和智能障碍。精神障碍以人格改变最为显著,如一心为自己着想,只图个人享乐,对亲人漠不关心;对工作敷衍了事、漫不经心,缺乏事业心和责任感;举止粗鲁、轻浮、不知羞耻;挥霍无度、大量酗酒;意志衰退、虚构、妄想、性欲亢进、不顾伦理道德等。智能障碍以记忆减退最为突出,从近事记忆或回忆不能逐渐发展为远事记忆困难。其他智能障碍表现为定向力差;理解、判断、推理、概括能力下降;思维缓慢、反应迟钝,或欣快、言语行为增多。当逐渐发展至完全痴呆状态时,表现为情感淡漠、表情呆滞、不认识家人及亲属、口齿含糊不清、声音单调(伴有颤抖)、言语错乱、意向倒错、行为紊乱、生活完全不能自理,本能活动亢进等。

伴随精神与智能障碍的神经功能缺损表现很多,如肢体无力或偏瘫、腱反射亢进、病理征阳性,偏身感觉障碍,一过性失语,同向性偏盲,视神经萎缩,阿‐罗瞳孔(Argyll‐Robertson pupil),爆发性语言或含糊语言。晚期口唇周围肌肉震颤,脊髓痨步态(高抬腿,重踏地,行走不稳),跟腱反射消失和排尿障碍等。其中偏瘫、偏盲、失语、脑神经麻痹及癫痫发作共同称为Lissauer脑硬化症(Lissauer’s cerebral sclerosis)。由于神经功能缺损而最终导致患者卧床不起(所谓麻痹)。

4﹒分型
根据临床表现特征可将麻痹性痴呆分为单纯痴呆型、夸大型和其他类型。单纯痴呆型最常见,其特征为病程较长,进展缓慢,智能和工作能力逐步衰退,记忆力和计算力明显下降,幼年所熟悉的基本技能和知识遗忘。夸大型表现为终日情绪高涨、欣快,有各种夸大妄想,如认为自己是超人,多才多艺,力大无穷,拥有百万家财,对人类贡献巨大,终日得意扬扬、忘乎所以。此型有自动缓解倾向,预后较好。其他类型包括躁狂型(情绪激动)、Lissauer型(卒中样发作,遗有偏瘫、失语、偏盲等局灶性神经功能缺损)、脊髓痨-麻痹痴呆(tabo‐paralysis)型、幼年型(痴呆由先天梅毒引起)等。

5﹒实验室检查
(1)梅毒螺旋体血清学试验:

非梅毒螺旋体抗原血清试验:用心磷脂作为抗原,检测血清中抗心磷脂抗体,即反应素试验。因反应素并非只存在于梅毒患者体内,故该类试验为非特异性抗体检测试验。目前多数医院将其列为梅毒常规筛查试验。治疗后反应素可能消失或转阴,故该类试验亦可作为判断疗效的指标。该类试验对梅毒感染的复发或再感染敏感性高而特异性低。该类试验包括:①性病研究实验室反应素试验(venereal disease research laboratory test,VDRL):特异性高而敏感性低,是唯一推荐用于检测脑脊液的试验,对诊断神经梅毒具有重要价值:②快速血浆反应素环状卡片实验(rapid plasma regain,RPR):主要用于一期梅毒诊断,阳性率为75%~85%,特别适用于大量标本检测,目前许多血站用该试验对献血者进行梅毒普查;③不加热血清反应素试验(unheated serum regain test,USR)是性病研究试验反应素试验的改良,我国目前已广泛采用,可作为疗效判定或随访复发(或再感染)指标;④甲苯胺红不加热血清反应素试验(tolulized red unheated serum test,TRUST)对非特异性反应素抗体导致的阳性标本检出率和重复性好于RPR法。该法比RPR、USR效价测定高一个滴度。

梅毒螺旋体抗原血清试验:用活的或死的梅毒螺旋体(或其成分)作为抗原,测定抗梅毒螺旋体抗体(IgG或IgM)。该试验敏感性和特异性均很高,一般用作确诊试验。即便患者经过足够治疗,抗体仍长期存在,甚至终身不消失。由于血清反应持续阳性,故不能用于疗效判定。该类试验包括:①荧光密螺旋体抗体吸收试验(fluorescen treponemal antibody‐absorption test,FTA‐ABS)对各期梅毒检测的特异性均可达到92%,一期梅毒的敏感性80%,二期99%~100%,三期95%~100%。FTA‐ABS的IgG不能反映疾病的活动性,不能诊断胎传梅毒,而FTA‐ABS的IgM检测可用来诊断胎传梅毒。美国常用该试验作为梅毒的确认试验;②梅毒螺旋体血球凝集试验(treponema pallidum hemagglutination assay,TPHA)是目前国内许多医院常用的梅毒螺旋体血清确认试验。试剂制备过程排除了各种非特异性反应,故TPHA的敏感性和特异性较高;③梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum particle agglutination,TPPA)作为梅毒螺旋体抗体检测的确认方法,有着很高的特异性和敏感度,戴玉琳等报道TPPA的敏感性比TPHA好;④梅毒螺旋体免疫印迹试验(western immunoblotting technique)优于FTA‐ABS和TPHA,二期梅毒(或早期潜伏梅毒)和神经梅毒的阳性率均为100%;⑤梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(treponem apallidum enzyme linked immunosorbent assay,TP‐ELISA)主要检测梅毒螺旋体IgG和IgM抗体,一期梅毒的诊断敏感性能达到93.8%,各期梅毒诊断敏感性97.1%,特异性100%。故TP‐ELISA被公认为梅毒螺旋体血清学诊断的首选实验室方法。

(2)基因学检查:聚合酶链反应(PCR)是检测梅毒螺旋体DNA的方法,特异性强、敏感性高,优于血清学方法。

(3)脑脊液检查:可表现为白细胞增高(15×106~100×106/L),蛋白增高(0.40~2.0g/L),丙种球蛋白增高,IgG寡克隆带阳性。在血清VDRL和RPR试验阳性的基础上进行脑脊液PCR检测,可快速准确地对神经性梅毒作出诊断。

目前,国内用梅毒螺旋体非特异性试验(RPR法、TRUST法)进行梅毒常规筛查及疗效观察,判断复发及再感染;用梅毒螺旋体特异性试验(FTA‐ABS、TPPA或ELISA)进行确认试验,以诊断梅毒。

6﹒影像学检查
头颅CT扫描显示脑萎缩,特别是额叶和颞叶,表现为脑沟增宽,脑室和蛛网膜下腔扩大,白质密度减低。头颅MRI检查更为敏感,额颞叶除萎缩外,还可见多发小片状异常信号,T1WI呈低信号或等信号,T2WI呈高信号。正电子发射扫描(PET)显示额颞叶血流量下降。

7﹒诊断
目前麻痹性痴呆的临床诊断主要取决于三方面证据:麻痹性痴呆临床综合征表现、血清梅毒螺旋体试验阳性和脑脊液活性标志物(细胞计数和蛋白含量增高)。临床综合征包括:①起病隐袭,进展缓慢,病前5~20年内冶游史;②智能障碍早期表现为神经衰弱综合征,进展期表现为智能、人格进行性衰退,晚期表现为严重智能衰退、情感淡漠、意向倒错、本能活动亢进;③神经功能缺损表现。脑脊液梅毒螺旋体试验阳性是确认诊断最可靠的证据。鉴别诊断包括精神病、Alzheimer病、多发性脑梗死、多发性硬化及其他器质性脑疾病。

1994年Russouw推荐麻痹性痴呆的诊断标准为:①临床综合征;②脑脊液性病研究试验反应素试验阳性或脑脊液FTA阳性伴脑脊液活性标志物异常(多形核白细胞或淋巴细胞>5个/ml或蛋白含量>0.45g/L或IgG指数>0.6)。

1996年美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)修订了神经梅毒诊断标准:①临床有梅毒螺旋体引起的中枢神经系统感染证据;②实验室有1项梅毒螺旋体血清学试验阳性和脑脊液性病研究试验反应素试验阳性证据。可能病例:虽然梅毒螺旋体脑脊液性病研究试验反应素试验阴性,但无其他引起脑脊液白细胞和蛋白增高的原因,亦无其他导致神经梅毒临床症状和体征的原因。确诊病例:符合神经梅毒实验室诊断标准。

2000年国内三期梅毒(晚期梅毒)诊断标准:①一期或二期梅毒感染史,病程2年以上;②3项异常临床表现:皮肤黏膜损害,如皮疹结节性,近关节结节,皮肤、黏膜、骨骼树胶肿等;心血管系统损害,如单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤;神经系统损害,如梅毒性脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆;③3项实验室检查异常:梅毒螺旋体血清学试验阳性,如非梅毒螺旋体抗原试验阳性,梅毒螺旋体抗原试验阳性;三期梅毒组织病理学改变;脑脊液淋巴细胞≥10×106/L,蛋白>0.50g/L,性病研究试验反应素试验阳性。具备①和②为疑似病例,疑似病例加③的任何一项为确诊病例。

8﹒治疗
2006年美国疾病控制与预防中心在性传播疾病(sexually transmitted diseases,STDs)治疗指南中对神经梅毒的治疗建议是:①推荐方案:青霉素G每天1800万~2400万单位,分别以每4小时300万~400万单位静脉输注或持续静脉输注,连用10~14天;②替代方案:普鲁卡因青霉素G每天240万单位肌内注射,每日1次;丙磺舒500mg口服,每日4次;两药联合使用10~14天。由于推荐方案和替代方案的治疗时间短,有专家建议在治疗结束后,继续苄星青霉素G240万单位肌内注射,每周1次,共3次;③其他方案:头孢曲松钠每天2g(某些专家推荐剂量)肌内注射或静脉输注,连续10~14天。

治疗后95%的患者脑脊液细胞计数在3~12个月内降至≤10×106/L,2~4年内恢复正常;脑脊液蛋白水平下降缓慢,性病研究试验反应素试验检测的抗体在数年内逐渐减少。治疗过程中,患者可出现吉海(Jarisch‐Herxheimer)反应,即抗梅毒治疗开始后第1个24小时内发生的急性发热反应,伴有头痛、肌肉疼痛等其他症状。此时可以给予退热药物。

梅毒治愈标准包括临床治愈标准和血清治愈标准。临床治愈标准:一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒和三期梅毒(包括皮肤、黏膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合或消退,症状消失。如出现继发或遗留的功能障碍(视力减退等)、瘢痕或组织缺损(鞍鼻、牙齿发育不良等)、梅毒螺旋体血清学反应阳性等并不影响临床治愈判断。血清治愈标准:抗梅毒治疗2年内梅毒螺旋体血清学反应(非梅毒螺旋体抗原试验)和脑脊液检查由阳性转变为阴性。

9﹒预后与随访

本病进展缓慢,如能及早治疗,预后相对较好,约80%的患者治疗后可获得某种程度的改善。晚期得到治疗的患者,虽治疗彻底,但智能难以恢复,体征难以消失。未经治疗的患者终将发展至全面痴呆,如没有精神活动,卧床不起,大小便失禁,类似植物状态,3~4年后死亡。但夸大型麻痹性痴呆患者除外,有自行缓解的可能。

脑脊液细胞计数与神经梅毒的活动性高度相关,可作为检验疗效的敏感指标。如果最初脑脊液细胞增多,则脑脊液的检查应每6个月复查1次,直到细胞计数正常。如果初次治疗后,细胞计数6个月不降低,或脑脊液2年未恢复正常,则应考虑重新治疗。此外,脑脊液性病研究试验反应素试验或脑脊液蛋白亦可作为治疗的评估指标,但与细胞计数相比,此两项指标变化较慢,可持续异常。

(二)癫痫持续状态

Primavera等报道神经梅毒患者癫痫发生率为14%~60%,但癫痫持续状态(status epilepticus,SE)的发生率很低。神经梅毒发生癫痫持续状态的年龄通常在40~60岁,有时以首发症状出现。在癫痫发作前或癫痫发作后的几个月或几年内,可表现为某些精神障碍,如人格改变、抑郁、进行性痴呆、记忆力减退、言语障碍(找词困难、言语不流利)、行为异常等。这些异常表现通常首先被患者家属或亲人察觉,但很少引起重视。在癫痫发作前也会有某些前驱症状,如头痛、眩晕等。癫痫发作表现为几次间隔时间较长的前兆性发作,然后进入癫痫持续状态,也可一开始就表现为癫痫持续状态。癫痫持续状态的表现形式多样,如全面强直-阵挛性癫痫持续状态(generalised tonic‐clonic status epilepticus,GTCSE)、部分运动性癫痫持续状态(focal motor status epilepticus,FMSE)、复杂部分性癫痫持续状态(complex partial status epilepticus,CPSE)等。脑电图模式表现为局限性尖波、棘波、尖慢复合波、棘慢复合波、局限性慢波、周期性单侧性癫痫样放电(periodic lateralized epileptiform discharges,PLEDs)、假性周期性癫痫样放电(pseudo‐periodic epileptic discharge)等。

癫痫持续状态可加重神经梅毒的临床症状,加速麻痹性痴呆或脊髓痨的演变过程。2003年Vojvodic报道1例45岁既往完全正常的男性患者,在分别独立的3次复杂部分性癫痫持续状态后发展为麻痹性痴呆。首次癫痫持续状态后24小时出现顺行性遗忘;3个月后出现第2次癫痫持续状态,随后出现暴力行为,之后几个月内频繁头痛,不能胜任工作;第3次癫痫持续状态进展为GTCSE,发作后1个月内出现定向力、注意力、计算力和记忆力障碍,言语流利性减退,右侧肢体肌力下降,精神症状加重,最后进展为麻痹性痴呆。

四、疑难点分析
1﹒本例患者入院前1年半已有易疲劳、易激动发脾气、反应迟钝、记忆力下降、不能独自回家、生活自理困难、问话不答等进行性加重的神经精神异常表现。入院后血液常规检查发现梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验阳性。经仔细追问证实有冶游史。复查脑脊液2项梅毒螺旋体实验室检查阳性(梅毒螺旋体明胶凝集试验阳性,荧光密螺旋体抗体吸收试验阳性),从而最后确定诊断为麻痹性痴呆。20世纪60年代以后在我国梅毒基本被消灭,但80年代以来又有逐渐上升趋势。随着梅毒感染病例的增加,神经梅毒患者愈来愈多。然而,中青年神经科医师对麻痹性痴呆乃至梅毒的认识和警觉均很不够,并常常与阿尔茨海默痴呆、血管性痴呆或其他原因引起的痴呆相混淆。因此,对于缓慢发生的神经精神异常患者应特别注意梅毒感染的筛查。一旦结果回报阳性,必须进行脑脊液梅毒感染确认检查。此外,还应指出麻痹性痴呆为感染性疾病,及早和积极的治疗将使病情有所逆转。

2﹒本例患者是少见的以癫痫持续状态为突出表现的麻痹性痴呆患者。虽然早期的抗癫痫处理只是对症治疗,但对保证患者生命安全,争取时间寻找病因和治疗起着关键性的作用。癫痫并不是麻痹性痴呆的常见症状,亦不是麻痹性痴呆的常见首发症状,但毕竟部分患者表现为癫痫或癫痫持续状态。因此,临床医师首先要做的就是迅速终止癫痫发作。此外,癫痫或癫痫持续状态只是脑部疾病的一个症状,临床医师下一步更重要的工作是寻找癫痫病因和去除病因。

参考文献
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来源:《危重神经疾病病例研究》
作者:宿英英
页码:239-249
出版:人民卫生出版社
 

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