老年患者自行离院后，不幸从一高层坠楼身亡，谁之过？我们来看看以下案例。

死者张某的家属介绍，去年5月31日和去年6月4日，广东省广州市黄埔区某医院的入院诊断及CT检查报告单、病历记录显示：张某患有腔隙性脑梗死、高血压3级（很高危组）、冠心病、脑萎缩、脑动脉硬化、大脑镰后部小脂肪瘤、左侧眼球改变等疾病。其临床表现为头晕、右侧肢体乏力、记忆力减退、睡眠欠佳、口角稍向左歪斜、伸舌稍左偏等。根据上述病情，张某需要一级护理。

事发当晚的医院监控显示，张某于19：44自行出院。而医院于20：06发现受害人失踪后，于20：10为其办理了自动出院手续。对此，家属百思不得其解：6月1日张某还在家属的陪同下回家吃饭，当时也没有自动办理出院手续，为何出了事就被“自动出院”了？

家属说，根据派出所的证明，事发当晚20时50分接报称，张某“自杀身亡”。“从受害人出院到被发现身亡，期间有一个多小时的时间可以进行搜救，从医院发现受害人出院到受害人被发现身亡，期间也有四十多分钟，可以通知家属受害人出院，或者报警。”家属质疑医院未采取救助措施，漠视生命，于是起诉要求医院赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计36万余元。

医院称：“将患者坠楼地点与伤情结合起来，其坠楼途径只能通过高层住宅的阳台或窗口才能完成，而跨过阳台或窗口，非患者积极参与将无法完成。”此外，即使患者恰好出现头晕、无力，发生的后果也只能是就地晕倒。

医院认为，张某作为一名老人，本次为康复治疗入院，整个住院期间神志清楚、对答切题、日常生活能力正常，入院主要行活血化瘀、调控血糖及中医中药对症治疗。“患者住院期间神志清晰，事发当天还告知家属次日要改吃面条，当天晚上家属较患者早约30分钟离开医院，当时患者并无任何异常。”据此，医院无法预见其会发生跳楼或坠楼，不存在放任该危险的情形。

医院称，作为开放式社区医院，医院还开设有夜间门诊，患者也无需隔离或约束。这种情况下，医院不可能限制其活动自由，更何况患者是穿着非病员服装悄然离院，难以识别。此外，张某离开时，治疗已经结束，是患者的自由活动时间，要求医院立即通知家属，相当于要求医院随时掌握病人的行踪并报告家属。这样的要求，既没有法律依据，也明显加重医院医务。

医院认为，患者在毫无征兆的情况下院外坠楼极其罕见，防不胜防。另外，院方称张某家属明知其视力残疾，即没有在院陪护，也没有告知院方，院方不应担责。

黄埔区人民法院一审判决，院方向家属支付赔偿金3.5万余元。判决后家属及院方均不服，提起上诉。今年5月上旬，广州中院对该案作出终审判决，驳回上诉，维持原判。

广州中院认为，张某入院治疗，虽然其高龄、患有慢性疾病且视力残疾，但根据入院前检查和评估显示其神志清楚。因此，张某应清楚知悉在未告知医护人员或家属陪护情况下，夜间私自离院的危险性。结合考察公安部门出具的死因鉴定意见为高空坠亡，发生涉案意外事件地点为高处，原审认定张某自身承担主要责任并无不当，其家属主张医院承担全部赔偿责任理据不足。

鉴于张某的护理级别为一级护理，按规定院方应进行每小时巡视，根据院方监控视频显示张某离院后超过一个小时院方才通知家属，并在双方未结算医疗费用的情况下，作自动出院处理明显不合常理，院方应就其该管理疏漏承担相应责任。

值班护士一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。必要时通知医务处、护理部或安全告知：入院时候，就要进行安全告知书。

临床中，这种“不表态”直接离开医院的情况时有发生，常让医生左右为难。对于这些情况，医生和医院该如何做才能避免风险呢？

1、告知对象要选对：当患者具有完全民事行为能力并能够对自己病情做出理性判断时，应当尊重患者本人意见。若患者本人与家属意见不一致时，应当向患者家属说明情况并尊重患者本人对疾病治疗的自主决定权。

2、几种情况要划分：患者病情危及生命且本人“不表态”，医务人员应在采取积极救治的同时向家属进行知情同意告知并履行签字手续；当患者病情危及生命且不能取得患者意见的情况下，医务人员应对患者积极抢救，但如果家属或委托人“不表态”，医务人员治疗处置权优先于法律赋予家属的代理权，同时上报相关部门。

利害关系要说明：如患者或家属对医生提出的诊疗方案提出不同意见，医生经慎重分析并确认自身诊治方案是科学合理时，应用患者能理解的语言再次进行针对性解释说明，并陈述利害关系，尽量说服他们配合治疗。

3、拒绝诊治要签字：如患方最终表态拒绝，则应书面记录告知内容并要求患方签字。如患方暂时“不表态”的，则应告知其无论最终商议结果如何，都必须告知医生，同时在病历中进行记录并要求患方签字“商议后再定”，同时注明告知的时间（明确到分钟）。如未得到商议的结果，医生则应电话联系患方明确意见并录音，同时在病历中记录。

4、相关证据要留存：如患方拒绝或“不表态”，且拒绝签字的，则应留取知情同意告知过程的录音录像证据资料，同时在病历中记录。必要时，可请第三方对谈话过程进行见证。

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