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37岁女性心悸多汗伴恶心呕吐 服药后反而加重为哪般?

来源:    时间:2019年05月24日    点击数:    5星

37岁女性,3个月前出现心悸、怕热、多汗,伴恶心呕吐,进食量减少,检测肝功能和血常规正常,甲状腺功能TSH0.2mU/L,T35.94ng/ml,T4>320ng/ml,开始服用甲巯咪唑,但没想到上述症状不仅没有好转反而加重,后停用抗甲状腺药物,同时进行保肝治疗病情仍无好转,到底为何?


病史摘要:患者,女性,37岁。3个月前出现心悸、怕热、多汗,伴恶心、呕吐,进食量减少,检查甲状腺功能TSH0.2mU/L,T35.94ng/ml,T4>320ng/ml,检测肝功能和血常规正常,开始服用甲巯咪唑5mg,一日3次,共服用10天,上述症状无好转,恶心、呕吐加重,不能进食,收住院。当时肝功能ALT200U/L,AST99U/L,肝炎筛查均阴性。抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阴性,腹部超声未见异常。甲状腺超声:甲状腺弥漫性增大,回声增粗,血流信号丰富。胃镜检查示:慢性浅表性胃炎。停用抗甲状腺药物,同时应用葡醛内酯、异甘草酸二铵保肝治疗8天,病情仍无好转趋势,转上级医院治疗。

查体:T36.8℃,P116次/分。眼裂无增宽,双眼球突出,巩膜轻度黄染。甲状腺Ⅱ度肿大,质中等,未触及结节,无压痛,未闻及血管杂音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率116次/分,律齐,第一心音亢进,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双手颤阳性。甲状腺功能TSH<0.01mU/L,FT324pmol/L,FT4>77.2pmol/L。TPOAb>1000U/ml,ALT309U/L,AST148U/L,GGT80U/L,ADA12.8U/L(0~10U/L),总胆红素53.42μmol/L、直接胆红素34.56μmol/L、间接胆红素18.86μmol/L。白细胞计数4.32×109/L,中性粒细胞计数2.1×109/L。

诊断:1.Graves病,甲状腺功能亢进症,药物性肝损伤。

2.慢性浅表性胃炎。

处方:1.继续停用甲巯咪唑。

2.低碘饮食。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法:一次10mg,一日3次,口服。

4.维生素B1片10mg×20片

用法:一次10mg,一日3次,口服。

5.注射用泮托拉唑钠40mg×1支

用法:一次40mg,溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注,一日1次。

6.注射用还原型谷胱甘肽600mg×2支

用法:一次1200mg,溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注,一日1次。

7.注射用肝水解肽50mg×2支

用法:一次100mg,溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注,一日1次。

8.复方甘草酸单铵注射液20ml×2支

用法:一次40ml,溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,一日1次。

分析与结果:抗甲状腺药物(ATD)治疗最常见的副作用之一是肝损伤。所以应用抗甲状腺药物之前,首先要了解患者的肝功能状态以及是否有原发肝脏疾病。甲巯咪唑引起的肝损伤主要表现为胆汁淤积,也可以有转氨酶升高。停用药物后,患者可以完全恢复但恢复得较慢。所以对该患者在停用甲巯咪唑的基础上积极进行降低转氨酶、改善胆汁淤积的治疗,以便使患者的肝功能尽快恢复,为患者创造治疗甲亢的机会。

以往的观点认为,ATD中甲巯咪唑较丙硫氧嘧啶(PTU)易引起肝损伤,但近年的临床观察发现,PTU引起的肝损伤常常是致命的。PTU诱发的肝炎或肝衰竭没有剂量依赖关系,平均剂量为426mg/d,平均治疗时间为3.6个月。药物诱发的肝脏损伤,亦称为免疫源性肝炎,其病因尚不清楚。目前认为,药物在肝脏进行生物转换的过程中形成代谢活性物质,并同各种肝脏蛋白质结合,然后与半抗原修饰的蛋白发生免疫反应,造成肝脏损害。PTU引起的肝炎,有证据证实免疫异常的存在,主要通过淋巴细胞对PTU的敏感性,亦可有自身抗体包括ANA阳性以及抗平滑肌抗体和抗线粒体抗体阳性。免疫反应的另一个特性是再次接触同一药物时会复发,而且发展更为快速。目前较为明确的是肝脏损害为继发性损伤,易感因素也不明确,可能像其他药物一样,药物代谢的基因变异及免疫反应起关键作用,但由于ATD引起的肝脏损害极少见,还没有相关数据。临床上,患者表现有肝炎的症状和体征:周身不适、厌食、右上腹痛和黄疸,一些患者还有皮疹、发热和粒细胞缺乏症或者粒细胞减少症。实验室检查和肝细胞损伤相一致,转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶显著增高。肝脏活检显示肝细胞损伤,散在的或大片的坏死。有些病例伴有胆汁淤积和胆小管内阻塞。

中毒性肝病的发生率为0.1%~0.2%,多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升,肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死,病死率高达25%~30%。PTU引起的中毒性肝病与其引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20%~30%的患者转氨酶升高,升高幅度为正常值的1.1~1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高,在用药前应检查基础肝功能,以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的甲巯咪唑导致的胆汁淤积性肝病,肝脏活体检查肝细胞结构存在,小胆管内可见胆汁淤积,外周有轻度炎症;停药后本症可以完全恢复。

该患者治疗5天后复查肝功能:ALT156U/L,AST71U/L,GGT64U/L,总胆红素43.6μmol/L,直接胆红素26.7μmol/L,间接胆红素16.9μmol/L。白细胞计数4.69×109/L,中性粒细胞计数1.8×109/L。继续保肝治疗,同时给予升高白细胞的药物利血生片,一次20mg,一日3次,口服。治疗2周时复查肝功能:ALT75U/L,AST38U/L,GGT50U/L,总胆红素30.1μmol/L,直接胆红素17.1μmol/L,间接胆红素13.0μmol/L。白细胞计数5.7×109/L,中性粒细胞计数2.6×109/L。建议患者采用放射性碘治疗或外科手术治疗,患者选择了放射性碘治疗,转入核医学科进行碘治疗。

来源:《内分泌科常见病用药处方分析》
作者:殷立新 王绵 张力辉
参编:樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码:62-65
出版:人民卫生出版社

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