俗话说“外不治癣，内不治喘”，牛皮癣（就是银屑病）难治可见一斑。银屑病性关节炎（PsA）则比一般的银屑病更难治疗。人们常用治疗风湿病的经典老药甲氨蝶呤（MTX）来对抗PsA，但有效性证据并不充足。2018年12月，印度学者发表在《Rheumatology (Oxford)》的一项研究，再次调查了MTX用于PsA的有效性。

MTX一线治疗PsA纵得指南推荐 但查无实据

PsA是一种异质性疾病，可同时累及皮肤、指甲、外周关节、中轴性关节、泪囊、附着点和葡萄膜等不同器官和组织。治疗的主要目的是达到缓解或最低/低疾病活动状态，并且通常根据表型域个性化治疗。

尽管对照试验证实的有效性证据有限，但MTX常用于PsA，并且EULAR 2015更新指南推荐其作为一线治疗。此外，最近的TICOPA研究（严密控制早期银屑病关节炎的炎症的效果的相关研究），常用作支持这种疗法更新的证据。

前瞻性研究：MTX一线治疗PsA确有疗效

印度学者发表的该项研究，是一项开放性、前瞻性研究，观察了MTX治疗PsA的有效性。

纳入的患者符合CASPAR（银屑病关节炎研究分类标准），在9个月的随访期接受MTX，剂量为15mg/周。在基线和随访3、6、9个月时，通过关节疼痛和肿胀计数、医生和患者总体评估、DAS-28 ESR、PsA临床疾病活跃度指数（cDAPSA）、Leeds泪囊炎基本仪器、Leeds肌腱端炎指数（LEI）、银屑病面积和严重程度指数（PASI）、最小疾病活跃度和HAQ（CRD Pune版），评估各域的疾病活跃度。通过EULAR DAS28 ESR、cDAPSA应答、HAQ应答和PASI75评估治疗应答。由疾病活跃度决定MTX是否剂量升级和是否与DMARDS联用。

共纳入73名患者，平均年龄44（9.7）岁。使用的MTX平均（s.d.）剂量为17.5（3.8）mg/周。7名患者额外接受了DMARDS（LEF/SSZ）。

9个月结束时，关节疼痛计数、关节肿胀计数、总体活跃度、DAS-28ESR、cDAPSA、Leeds泪囊炎基本仪器、LEI、PASI和HAQ都有显著改善（P＜0.05）。58.9%的患者实现了主要cDAPSA应答，74%和6.8%的患者分别实现了EULAR DAS28中度和良好应答，63%的患者实现了最小疾病活跃度，分别有67.9%和65.8%的患者实现了PASI75应答和HAQ应答。

因此，MTX以初始剂量≥15mg/周，并针对性地剂量升级，可使皮肤、关节、指肌炎、肌腱端炎和PSA功能域显著改善。

甲氨蝶呤是对抗顽固PsA的良药 证据越来越多

甲氨蝶呤是治疗风湿免疫病的经典老药，但用于PsA，虽证据不多，却备受EULAR指南青睐，获得一线治疗地位。

EULAR推荐，MTX 15~25mg/周作为外周关节炎患者的一线DMARD。银屑病外周关节炎治疗中MTX有效的1b级证据（证据来自至少一项RCT）和B级推荐（直接基于2级证据或从1级证据外推的建议），得到了TICOPA研究的支持。

本研究则为EULAR推荐进一步提供了有力支持，为MTX治疗PsA的有效性提供了3级证据。除了与TICOPA研究组（162/206名患者）相比肌腱端炎患病率较低（48/73名患者）外，本研究的人口统计学和临床特征与MIPA（2012年进行的一项双盲RCT）和TICOPA研究组相似。3个月时，MTX单药治疗亚组的疾病应答测量结果与TICOPA研究相似。

因此，甲氨蝶呤用于对抗顽固的PsA，安全有效，证据日益增多。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30590763

（选题审校：苏珊 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：缓解的标准是银屑病关节炎疾病活动指标（DAPSA）和临床DAPSA（cDAPSA）缓解（≤4）。）