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慢性肾病患者抗凝 NOAC还是华法林更堪当大任?

来源:环球医学编写    时间:2019年07月17日    点击数:    5星

虽然非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)的临床应使用已有数年,但关于其在慢性肾病(CKD)患者中的有效性和安全性数据,仍然缺乏。2019年5月,希腊学者发表在《Neurology》的一项系统评价和Meta分析,对此进行了探究。

CKD患者口服抗凝药如何选 这是个问题

CKD不仅破坏了肾功能,还推高了房颤的患病率,可能是由于这两种疾病有共同的血管风险因素。此外,这两种疾病又皆可增加心血管风险。房颤患者系统性血栓栓塞风险大幅增加,肾小球滤过率(eGFR)恶化又与脑血管并发症(包括缺血性卒中和颅内出血[ICH])风险升高独立相关。

目前,用于一级和二级预防的最佳抗栓策略仍不确定,特别是有抗凝指征的患者。维生素K拮抗剂(如华法林)用于需要抗凝的CKD患者预防血栓栓塞,已有数十年。新涌现出的NOAC,临床应用也日益广泛。但是,这些药物主要通过肾排泄,关键的随机对照研究均将高危患者排除在外。因此,这些药物在CKD患者中的安全性和有效性,尚未确定。

在所有NOAC中,与达比加群相比,Xa因子抑制剂——阿哌沙班、利伐沙班和依多沙班的肾清除率较低。因此,欧洲指导委员会建议严重CKD患者使用低剂量Xa因子抑制剂(肌酐清除率[CrCl] 15~29 ml/min)。最近的上市后分析显示,轻度和中度CKD患者NOAC有良好的前景。但是,对于严重CKD、终末期肾病或接受肾移植者,数据不足。既往meta分析考察了华法林(与不使用抗凝剂相比)用于CKD患者的疗效和安全性;然而,缺乏NOAC与华法林比较的数据。

CKD患者抗凝:NOAC优于华法林

发表在《Neurology》的该项研究,针对调查CKD患者接受口服抗凝药的研究,进行了系统评价和Meta分析,旨在评估以下结局:缺血性卒中、ICH、缺血性和出血性卒中(组合卒中)、卒中或全身性栓塞、死亡率、大出血事件。基于CrCl,将CKD定义为轻度(CrCl:60~89mL/min)、中度(CrCl:30~59mL/min)、重度(CrCl:15~29mL/min)。

识别出15项研究(7项比较了NOAC vs华法林,8项比较了华法林vs不抗凝),包括78053名患者。

华法林(vs不抗凝)与缺血性卒中(风险比[RR],0.68;95% 置信区间[CI],0.55~0.84)和死亡(RR,0.70;95% CI,0.62~0.78)风险降低相关。

与华法林相比,NOAC可进一步降低ICH(RR,0.43;95% CI,0.33~0.56)、组合卒中(RR,0.83;95% CI,0.72~0.96)、卒中或全身性栓塞(RR,0.73;95% CI,0.62~0.85)、大出血(RR,0.77;95% CI,0.66~0.90)风险。

调整后分析中,华法林(vs不抗凝)与死亡率降低相关(调整HR,0.68;95% CI,0.61~0.76),而NOAC(vs华法林)可进一步降低ICH(调整HR,0.39;95% CI,0.30~0.50)和卒中或全身性栓塞(调整HR,0.75;95% CI,0.65~0.88)风险。

比较不同的NOAC的敏感性分析表明,Xa因子抑制剂(vs华法林)同样可降低组合卒中(RR,0.84;95% CI,0.73~0.96)、死亡(RR,0.84;95% CI,0.70~1.00)、ICH(RR,0.45;95% CI,0.24~0.85)和大出血(RR,0.76;95% CI,0.64~0.91)风险。

在该项对78053例CKD患者进行的系统评价和meta分析中,未调整分析显示,与华法林相比,对于部分心血管结局,NOAC的安全性和有效性更具优势。在校正了潜在混杂因素的调整后分析中,与华法林相比,NOAC与ICH和卒中或全身性栓塞风险降低的相关性仍存在。此外,比较不同类别NOAC与华法林的敏感性分析表明,Xa因子抑制剂可降低卒中、死亡和大出血事件的风险。因此,接受口服抗凝药的CKD患者中,对于各种心血管结局,无论安全性和有效性,NOAC均更优。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31068485

(选题审校:程吟楚 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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