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内分泌

甲亢术后却成了甲减 如何用药?

来源:    时间:2019年07月18日    点击数:    5星

41岁女性,2年前诊断为Graves病,口服抗甲状腺药物治疗1年,病情不能控制,遂行甲状腺大部切除术。现为术后6个月复查,术后竟然患上甲状腺功能减退症,如何用药?


病历摘要:患者,女性,41岁,2年前因心悸、体重下降、颈部增粗,甲状腺功能示甲状腺功能亢进症,甲状腺超声:甲状腺弥漫性增大,回声不均,血流丰富,呈火海征,甲状腺自身抗体TRAb阳性,诊断为Graves病,口服抗甲状腺药物治疗1年,病情不能控制,遂行甲状腺大部切除术,现为术后6个月复查。查体:颈部可见手术瘢痕,甲状腺不大,两肺呼吸音清,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。甲状腺功能:TSH50mU/L(0.35~4.31mU/L),FT32.92pmol/L(3.2~7.2pmol/L),FT48.25pmol/L(8.75~22.5pmol/L)。肝功能:ALT45U/L,AST30U/L,TBIL18.6μmol/L,IBIL6.1μmol/L,DBIL12.5μmol/L。

诊断:Graves病,甲状腺大部切除术后,甲状腺功能减退症。

处方:左甲状腺素钠片50μg×20片

用法:一次50μg,一日1次,口服;2周后增至一次75μg,一日1次,口服。

分析与结果:对于甲减患者而言,应根据引起甲状腺功能减退的病因,进行相应的处理。治疗的目的是使临床甲减的症状和体征消失,TSH、TT4、FT4维持在正常水平。甲状腺制剂的长期替代是甲减的主要和有效的治疗方法。甲状腺激素替代治疗的常用甲状腺制剂有左甲状腺素钠(L-T4)、甲状腺片和L-型三碘甲状腺原氨酸(L-T3),以左甲状腺素为首选。甲状腺片主要含甲状腺素(T4),是T3的2.5倍(猪)或4倍(牛),但是含量不够准确。粗略计算40mg甲状腺片的甲状腺素含量,与左甲状腺素50μg相当。其中T4的半衰期较长(6~7天),T3为1~2天。治疗甲状腺功能减退时应该从小剂量开始,尤其是病情重、老年人或伴有心血管疾患时,起始剂量更应谨慎,常常以10~20mg开始,每隔1~2周逐渐增加药物剂量,1~2个月或更长时间增加至60~120mg。L-T4作用较慢、持久。由于起效缓慢,患者容易耐受,剂量易于掌握,是治疗甲状腺功能减退症的理想制剂。L-T3作用较快,药效维持时间较短,适用于黏液性水肿昏迷患者的抢救。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。总替代剂量,成人患者L-T4需50~200μg/d,平均125μg/d,每日早晨服用1次。按照体重计算的剂量是1.6~1.8μg/(kg•d);儿童需要的剂量较大,约2.0μg/(kg•d);老年患者需要的剂量较低,大约1.0μg/(kg•d);妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要的剂量约2.2μg/(kg•d),以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。注意:初治时剂量宜偏小,然后依症状改善程度(血甲状腺激素和TSH水平)逐步递增。定期监测血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH,直至正常水平。若伴有肾上腺皮质功能减退者,甲状腺激素替代治疗应在有效糖皮质激素替代治疗后进行。

该例患者选用了左甲状腺素钠治疗。患者年龄小于50岁,无心脏病病史,所以可以尽快达到完全替代剂量,以使患者的甲减症状和体征消失,TSH、TT4、FT4维持在正常范围。

结果:4周后复查甲状腺功能,FT3、FT4、TSH均在正常范围,左甲状腺素钠原量维持。建议患者半年后复查。

来源:《内分泌科常见病用药处方分析》
作者:殷立新 王绵 张力辉
参编:樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码:130-132
出版:人民卫生出版社
 

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