30岁女性，易瘀伤、鼻出血、阴道少量出血5周。妊娠第11周。血小板计数（PLT）显著减低，而中性粒细胞百分率略增高。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：30岁，女性。症状：易瘀伤、鼻出血5周。现病史：1个多月来，容易瘀伤、鼻出血、阴道少量出血；但无血尿、便秘、腹泻、便血、牙龈出血、胸痛和呼吸急促。妊娠第11周。既往史：之前妊娠2次，均顺产。体格检查：四肢多处瘀伤，但无皮疹、无肿胀。

2﹒检验结果

实验室主要检验结果见表1。患者血涂片检查：红细胞、白细胞和血小板形态均正常。

表1 实验室主要检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：主要是血小板计数（PLT）显著减低，而中性粒细胞百分率略增高。

（2）患者实验室检验结果提示哪些可能的病因？

答：患者为妊娠11周伴血小板减低，可能的病因有：原发性血小板减低性紫癜（ITP）、妊娠血小板减低症（GTP）、血栓性血小板减低性紫癜（TTP）、溶血尿毒症综合征（HUS），弥散性血管内凝血（DIC）及HELLP综合征（H：溶血；EL：肝酶增高；LP：血小板计数减低）。实验室检验鉴别诊断见表2。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：患者最可能的诊断是妊娠期血小板减低症（GTP）。ITP又称自身免疫性血小板减低性紫癜（AIT），可发生于儿童和成人，多发于年轻成年女性，70%为＜40岁的女性。ITP是妊娠最常见的自身免疫性疾病，孕妇发病率在（1～2）／（1000～10000），在所有妊娠性血小板减低症中占3%；患者一般无引起血小板减低症的药物史或传染因子接触史；PLT＜30×109／L，伴有出血异常；临床症状有突发性易擦伤、瘀点、黏膜出血，很少危及生命；但也可导致血尿、消化道出血和颅内大出血。一般在妊娠第7～9个月PLT减低至10%。

表2 妊娠相关各种血小板减低症

注：ITP，特发性血小板减低性紫癜；GTP，妊娠血小板减低症；TTP，血栓性血小板减低性紫癜；HUS，溶血尿毒症综合征；DIC，弥散性血管内凝血；HELLP，HELLP综合征；PLT，血小板计数；PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；DD，D‐二聚体；AST，天冬氨酸氨基转氨酶；ALT，丙氨酸氨基转移酶；LD，乳酸脱氢酶；Urea，尿素；“＋”，阳性；“－”，阴性；“↓”，减低；“↑”，增高。

免疫性GTP主要病因是ITP，因血小板自身抗体造成血小板破坏，网状内皮细胞清除碎片，故特点是PLT减低，血小板自身抗体多为IgG型，也有IgM型。在58%～80%ITP患者中可检测出抗血小板抗体，大部分抗体直接攻击血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa或GPⅠb／Ⅸ受体。

（4）为什么实验室检验对鉴别妊娠性血小板减低症与其他血小板减低症很重要？

答：必须用实验室检测鉴别妊娠性血小板减低症与其他血小板减低症。因为，这些疾病均会对母亲或胎儿造成伤害，故需经治疗来减低产妇或胎儿的发病率或死亡率。诊断ITP是一个排除性诊断，可在询问患者临床病史、体格检查、外周血细胞计数、血涂片检查后，排除其他疾病的诊断，妊娠ITP的PLT一般低于10×109／L。

与妊娠ITP可鉴别的其他实验室检查有：肝功能试验、肾功能检查、凝血试验、血涂片红细胞形态检查等。ITP时，这些指标均正常。目前，测定血小板抗体的试验缺乏诊断灵敏度和特异性。单纯检测血小板抗体不能鉴别ITP和GTP，因两者血小板抗体均可阴性或阳性。在分娩后观察新生儿，如未出现血小板减低症，且产后2～12周内母亲PLT正常，则可确诊GTP。

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：22-25
出版：人民卫生出版社