61岁男性，持续胸痛8小时以上。静息时左侧胸闷，舌下含硝酸甘油未能缓解。继用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、静脉注射硝酸甘油和依替巴肽。PLT计数与24小时前外院测定PLT的相比，明显减低。导致血液血小板计数减低的药物是……

1﹒临床病史

患者：男性，61岁。症状：持续胸痛8小时以上。静息时左侧胸闷，舌下含硝酸甘油未能缓解。继用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、静脉注射硝酸甘油和依替巴肽，然后做负荷试验和心导管术检查。既往史：2年前有冠状动脉旁路移植术史，有高血压、2型糖尿病、高甘油三酯血症；2003年，曾发生出血性左顶叶栓塞性脑卒中。药物史：无依替巴肽或其他血小板糖蛋白抑制物治疗史。体格检查：无明显异常。其他检查：入院时心电图检查示正常窦性节律，在V1‐V3导联有ST段增高（＜1mm）。胸部X线检查示心脏扩大，但无急性病变征象。

2﹒检验结果

患者入院时实验室检验结果见表1。

表1 患者实验室检测主要结果

患者肌酸激酶同工酶MB（CK‐MB）、肌钙蛋白I（cTnI）测定结果正常；复测血小板计数（PLT）为3.0×109／L；24小时前，外院测定PLT的结果为197×109／L，于是停用肝素、氯吡格雷和依替巴肽药。

入院后，多次测定PLT：3小时为3×109／L，9小时为10×109／L。输注2个单位单采血小板，4小时内，PLT回升至66×109／L。患者住院期间：PLT计数为（77～101）×109／L，无出血并发症。

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：患者使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素，静脉注射硝酸甘油和依替巴肽（eptifibatide）后，PLT计数与24小时前外院测定PLT的相比，明显减低；停用抗血小板药物如肝素、氯吡格雷和依替巴肽药后，PLT计数回升；患者住院期间接受血小板输注，PLT计数稳定在（77～101）×109／L。凝血酶原时间（PT）略延长、活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患者发生急性、极重度血小板计数减低，可能与注射依替巴肽有关。依替巴肽主要用于急性心肌梗死、急性冠状动脉症的治疗。此药抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，从而抑制血小板聚集，故可引发极重度血小板减低症（＜20×109／L），发生率为0.1%～1.0%。患者入院时，因检测血肝素PF4抗体为阴性，故可排除肝素诱导的血小板减低症；患者住院期间停用依替巴肽后，PLT计数恢复，虽仍在PLT参考范围的低限，且未发生出血并发症。

血小板减低应排除肝素等药物，以及急性感染、原发性骨髓疾病、免疫消耗性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）、系统性红斑狼疮等；还需排除EDTA依赖的假性PLT计数减低。

患者PT略延长、APTT明显延长，与使用肝素药物有关。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是药物依替巴肽所致血小板减低症。

（4）如何对本患者进行实验室监测？

答：依替巴肽是一种糖蛋白受体拮抗剂，使用此药后，可在1～4小时内血小板减低，而在24小时内发生急性极重度血小板减低的概率为0.1%～1.0%；故接受此药治疗的患者至少应在24小时内、最好在入院后2～4小时内实验室监测患者PLT计数的变化。

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：31-33
出版：人民卫生出版社