70岁老奶奶，1月余前餐后出现嗳气、呃逆，腹泻，无腹痛、呕吐，没想到经检查后竟是胃癌，且为HER2阳性。家属考虑患者年龄偏大，拒绝行手术治疗，该如何用药？

（1）病情介绍：

基本情况：女，70岁。

主诉：餐后嗳气1月余，确诊胃癌4天。

现病史：1月余前餐后出现嗳气、呃逆，腹泻，无腹痛、呕吐，至我院胃肠外科就诊。CT示：①胃窦幽门处占位，考虑胃部肿瘤，请结合临床病理；②小网膜及胃小弯侧结节影，考虑转移淋巴结可能，请结合临床（图1）。肿瘤标志物示：CA72-4：35.81U/ml，CEA：13.68ng/ml。胃镜示：慢性食管炎；胃癌。病理示：（胃窦）高级别腺上皮内瘤变、癌变（图2）。免疫组化：AE1/AE3（+），CEA（+），CD34血管（+），HER2（3+），Ki-67（+约90%）。

图1

图2-A

图2-B

特殊合并症与家族史：消化道溃疡3年余。

体检阳性体征与重要阴性体征：无。

重要辅助检查与影像检查结果：

2015-06-03本院胃镜：慢性食管炎，胃癌。胃体下部至胃窦后壁可见巨大溃疡，表面坏死，上覆厚苔，周边黏膜不规则，病变部位胃腔狭小，内镜尚能通过，幽门部受侵犯，球腔及降段未见异常。

诊断：①胃腺癌，cTxN1M0；②慢性食管炎。

（2）MDT讨论：

讨论目的：明确患者能否手术，制定诊疗计划。

讨论时间：2015-06-07

参与科室：肿瘤内科，病理科，胃肠外科，放射科。

放射科：胃窦癌的CT表现胃窦壁增厚；软组织肿块；胃窦腔狭窄；腔内溃疡；胃周围器官侵犯及远处转移。经阅片，该患者胃窦幽门处管壁局限性不均匀增厚，增强黏膜面呈明显强化，小网膜及胃小弯强化结节影，考虑转移淋巴结可能。

胃肠外科：进展期胃癌包括转移或不适合治愈性手术的疾病，预后差。有关手术切除潜在获益的数据缺乏，主要治疗目标是预防穿孔和出血，改善狭窄对生活质量的影响，改善生存。分析该病例特点，该患者初次诊断时胃癌T分期不明确，建议患者行超声内镜明确肿瘤浸润深度，以确定手术方式。

病理科：HER2基因扩增和蛋白过表达在胃癌的发生、发展和侵袭过程中发挥重要作用。对于不能手术的局部进展，复发或者转移的胃癌推荐检测HER2-neu表达，该患者，本院病理分析胃癌基因表型HER2（3+），是胃癌预后不良的独立预测因素，指导后续治疗。

肿瘤内科：进展期HER2（−）胃癌的一线化疗是氟尿嘧啶与铂类或伊立替康联合，或者氟尿嘧啶、铂类和多西他赛或表阿霉素的三药联合。氟尿嘧啶单药对体弱患者也是一种选择。IHC 2+/FISH扩增和IHC 3+进展期胃癌，一线接受曲妥珠单抗与化疗联合治疗有生存获益，曲妥珠单抗维持治疗至疾病进展。而PD后可继续采用曲妥珠单抗治疗或采用其他抗HER2治疗。

讨论结论：家属考虑患者年龄偏大，拒绝行手术治疗。在临床实践中，除了应依照胃癌的治疗指南外，还必须依据患者个体情况进行个体化的治疗方案的制定，尽管进展期胃癌预后很差，但仍会获益于化疗。该患者HER2阳性患者可以选择曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗，6周期后曲妥珠单抗维持治疗至疾病进展。

执行情况及治疗结局：在我科于2015-06-13行“曲妥珠单抗384mg d2，多西他赛100mg d1，替吉奥50mg bid d1-14”方案治疗1周期，于2015-07-05按“曲妥珠单抗282mg d2，多西他赛100mg d1，替吉奥50mg bid d1～14”方案治疗1周期，疗效评价为SD。后于2015-08-04、2015-09-04、2015-10-02、2015-11-02按“曲妥珠单抗282mg d2，多西他赛100mg d1，替吉奥50mg bid d1～14”方案治疗4周期，临床疗效评估为SD（图3）。于2015-11-27、2015-12-17、2016-01-07、2016-01-28、2016-02-19、2016-03-09、2016-03-30、2016-04-20、2016-05-13、2016-06-03按“曲妥珠单抗300mg d1+替吉奥50mg bid d1～14”方案治疗10周期，2、4、6、8、10周期疗效评价为SD（图4）。后“曲妥珠单抗”维持至今，疗效评价为SD（图5）。

图3

（3）病例点评：

影像科（浙江大学医学院附属第二医院，影像科，王六红）：胃癌的治疗方式多样，是选择胃镜下ESD，还是直接手术根治切除，抑或新辅助化疗，均需依据精准的术前评估来决策。本例胃癌患者，从CT图像上分析，肿瘤累及范围包括胃体下段、胃窦及胃幽门。累及深度方面，肿瘤浸润胃壁全层，但壁外脂肪间隙尚清晰，未见明显粗大条索状、结节状浸润。因此T分期符合T3。同时，在胃体大弯侧、胃窦后方及幽门下见3枚肿大淋巴结，短径分别约为1.5cm、2cm和0.8cm，且强化不均匀或环形强化，符合转移淋巴结，腹膜后及腹主动脉旁未见肿大淋巴结，N评估符合N1。参照2010版AJCC指南，本例患者总体评估为T3N1M0，属进展期胃癌，治疗决策上应首选新辅助化疗。胃癌的疗效评估是临床上棘手的问题，因为胃肿瘤表现为胃壁浸润增厚，不表现为具体的肿块，无法准确测量其大小。因此临床常用的基于形态学的评估方法如RECIST标准和WHO标准等均不适用，目前国际上也没有公认的胃肠道癌的疗效评估方法，还是要依赖于放射科医师的主观评判。胃癌的术前评估，CT是一种比较有效可行的手段，但是CT扫描方案需要优化。参照国际文献，胃癌CT扫描需要胃腔清水充盈，并薄层（层厚2mm～3mm）轴位、冠状位及矢状位门脉期增强图像观察分析，显然，这点是我们胃癌MDT诊疗需要优化的一个方面。

图4

图5

病理科（北京大学肿瘤医院，病理科，薛卫成）：本例是日常工作中常见的一种场景，临床及胃镜所见均已提示明确的进展期胃癌，而病理所给结果是高级别腺上皮内瘤变、癌变。分析原因：①取材有限、表浅；②没有提供胃镜所见给病理医生。解决办法：①提交病理申请单时要附带胃镜所见，有助于病理医师做出正确决断；②在胃肠镜活检中，病理医师不要随意使用“高级别上皮内瘤变”一词，该术语主要用于病变切除性活检中；③对于仍有争议者，MDT讨论。

内科（上海交通大学医学院附属瑞金医院，普外科，张俊、黎皓）：患者为老年女性；CT未能提供准确的T分期信息，建议超声胃镜明确之。必要时还需考虑腹腔镜探查明确有无腹腔转移，以更准确分期。其次，手术仍是唯一根治胃癌的手段，建议积极与病人及家属讨论新辅助治疗的价值，及其为后续手术创造的机会与条件。再次，曲妥珠单抗联合含紫杉类药物的方案、在化疗次日给药之理论依据；及其用于一线维持治疗或跨线治疗等问题，均值得商榷。此外，伊立替康目前尚定位于晚期胃癌二线治疗。

外科（北京大学肿瘤医院，胃肠外科，李子禹）：根据所提供的病人资料，未见远处转移因素及手术禁忌，若条件允许，以手术为主的综合治疗应为首选。但鉴于病人拒绝手术，故行系统治疗，HER2（3+）为患者提供了联合靶向治疗的机会，病人虽评效为SD，但坚持进行了10周期，说明生活质量等方面应是有所保证的。建议此类病人的疗效评估应注重生活质量方面，特别是病人自身的感受。

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
参编：王杉 季加孚 李健 申占龙 蔡三军
页码：144-148
出版：人民卫生出版社