72岁老奶奶，因咳嗽、痰中带血伴活动后呼吸困难4个月，加重伴胸痛2天入院。据悉，该老奶奶吸烟史50年，每日约15支，会是肺癌吗？

【病情介绍】

患者女性，72岁，因咳嗽、痰中带血伴活动后呼吸困难4个月，加重伴胸痛2天于2011年8月2日住入我院呼吸内科。

患者4个月前开始出现咳嗽，咳白色黏液痰，痰中带血丝，伴活动后呼吸困难，未系统诊治。入院前2天咳嗽、咳痰伴呼吸困难加重，并出现左侧胸部钝痛，咳嗽时加重，于当地诊所行抗感染、祛痰及对症治疗（具体名称用法与用量不详），效果不佳，故就诊于我院。吸烟史50年，每日约15支。

入院查体：一般状态欠佳，发育正常，营养中等，生命体征平稳，双肺叩诊呈清音，听诊左肺呼吸音较弱，右下肺可闻及呼气末干啰音，余未发现阳性体征。

辅助检查：自带外院胸部CT（2011年8月1日）示：双肺叶见弥漫性磨玻璃影，边界尚清晰，密度不均匀，左上肺为著（图1），部分与胸膜有粘连（图2）。入院时（2011年8月2日），血常规：嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜酸性粒细胞计数0.0×109/L，余未见异常。DIC初筛：抗凝血酶77%，D-二聚体675ng/ml。肝功能：丙氨酸氨基转移酶59U/L，天门冬氨酸氨基转移酶52U/L。血磷测定1.61mmol/L。心脏彩超示：右心室增大，左心室舒张功能减退。

图1 2011年8月1日胸部CT肺窗示：双肺叶见磨玻璃状高密度影，边界尚清晰，密度不均匀

图2 2011年8月1日胸部CT，纵隔窗示：左上肺部分病灶与胸膜有粘连

入院后初步诊断为弥漫性肺间质肺炎合并感染，给予哌拉西林舒巴坦作为初始经验性抗生素治疗，并给予祛痰、平喘及对症支持治疗。治疗3天后，患者咳嗽、咳痰及呼吸困难较前有所缓解，但仍有痰中带血及胸痛。2011年8月9日复查胸部CT示：左肺萎陷，呈实变征象（图3），纵隔内气管前腔静脉后见小结节影，左侧胸腔见弧形液体影（图4）。病情进展迅速，2011年8月12日患者行纤维支气管镜检查，内镜所见：气管隆嵴锐利，于左主气道下段见新生物生长（图5），阻塞管腔；余肺各叶、段、亚段均未见异常改变。纤维支气管镜活检病理结果结合组织学表现及免疫组化染色结果诊断（图6）：左主气道符合肉瘤样癌，以梭形细胞为主。免疫组化染色结果：CK（AE1/AE3）（局灶+）、EMA（局灶+）、CEA（-）、CK5/6（局灶+）、p63（局灶+）、Ki67（阳性率40%）、TTF-1（-）、Vimentin（+）、SMA（-）、S-100（-）、H-Caldesmon（-）。

图3 2011年8月9日胸部CT肺窗示：左肺萎陷，呈实变征象，纵隔向左侧移位，右肺纹理增多，含气量增加，右肺见斑片状密度增高影

图4 2011年8月9日胸部CT纵隔窗示：纵隔内气管前腔静脉后见小结节影，左侧胸腔见弧形液体影

图5 2011年8月12日纤维支气管镜检查内镜下见：左主气道下段见新生物

图6 病理切片（HE×100）可见坏死组织内团块状癌细胞巢，癌细胞呈梭状形态

最终诊断：双肺感染，左肺中央型肺癌（肉瘤样癌T4N3MX Ⅲb期）伴阻塞性肺炎。

治疗和转归：因患者家属拒绝手术切除、化疗及放射介入等抗肿瘤综合治疗措施，经积极抗感染、祛痰、平喘及对症治疗2周后，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛症状基本缓解。病情稳定，患者自动出院。

【重要提示】

1.女性，有长期吸烟史；
2.以咳嗽、痰中带血、气短为主要症状，病情进展较迅速；
3.肺部CT示双肺叶见弥漫性磨玻璃影，边界尚清晰，密度不均匀；
4.纤维支气管镜检查见左主气道下段见新生物生长，阻塞管腔；病理结果示：结合组织学表现及免疫组化染色结果诊断：符合肉瘤样癌（以梭形细胞为主）。

【讨论】

目前认为肺肉瘤样癌是一组低分化的、含有肉瘤或肉瘤样组织成分的非小细胞肺癌，临床上非常少见。其主要分为五种亚型，包括：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。其中绝大多数是多形性癌，由上皮成分与肉瘤样成分所组成。上皮成分以鳞癌多见，其次为腺癌及大细胞癌，少数为未分化癌或小细胞癌。肉瘤样成分最多见的是梭形细胞和（或）巨细胞。当肉瘤样成分占50%以上时，可诊断为肉瘤样癌，若肉瘤样成分比例过少，宜诊断为癌。其免疫组化特点主要可见上皮成分中CK、EMA表达阳性，肉瘤样成分中Vimentin表达阳性且大多能灶状或片状表达CK、EMA，其中CK阳性是最有力的诊断依据。

肺肉瘤样癌患者多有长期吸烟史，其临床表现多无特异性，误诊率极高。肿瘤可发生于任何肺叶或肺段，临床表现与肿瘤生长部位及侵犯程度有一定关系性，多以咳嗽、咳痰、痰中带血和胸背痛为主，若肿瘤位于肺周围组织，可有胸腔积液。

肺肉瘤样癌在影像上主要表现为边界模糊、分叶、毛刺、空洞等常见肺癌征象并可侵犯胸膜，也可导致阻塞性炎症或肺不张。主要可分为2型，周围型（肺实质型）和中央型（支气管腔内型）。周围型多于中央型，以腺癌多见，中央型以鳞癌多见。周围型多位于周围肺野，以上叶多见，为软组织密度团块影，生长迅速，密度多不均匀，中心呈广泛或大片状低密度区，可见坏死、空洞或钙化，部分肿瘤邻近肺野可见磨玻璃样密度影，倾向于侵犯胸膜及邻近的纵隔或肺内血管。其症状轻微，常为咳嗽、咯血、胸痛等，也可无症状，部分病例有胸腔积液，早期即可发生远处转移，预后差。纤维支气管镜检查多为阴性。中央型较为少见，多位于肺门，肿瘤常呈息肉样向支气管腔内外生长，生长缓慢，边界较光整且体积较小，此类型区域淋巴结受累及远处转移较少见。此类型早期即有症状，如咳嗽、胸痛、痰血等，肿块较大时阻塞支气管可引起肺不张、阻塞性肺炎等，若能早期切除则预后良好。纤维支气管镜检查可见支气管受压变窄，其内可见新生物。

该病由于影像表现无特异性，早期应与肺炎、肺结核相鉴别，晚期有时与炎性假瘤难以鉴别。对于影像学上以肺部团块状影为特征者，肺部增强CT有助于鉴别诊断，影像学特点为：肿块呈边缘不规则厚片状或环形强化，中央区域强化不明显。本病例临床症状与其他肺癌相似，影像学特点为双肺磨玻璃状高密度影，短期内出现肺不张及胸腔积液，病情进展快，肿瘤转移早、恶性度高，早期应与肺炎、肺结核、细支气管肺泡癌、肺血栓栓塞症等疾病相鉴别。

（1）肺炎：发病较急，多有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，伴寒战、发热、全身酸痛等全身症状，胸片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均，且不局限于一个肺段或肺叶，抗感染治疗效果明显，肺部病灶吸收迅速完全。

（2）肺结核：如结核球、粟粒性肺结核、肺门淋巴结核，多见于青年，一般病程较长，全身毒性症状明显，影像学表现无特异性，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。

（3）肺血栓栓塞症：

患者临床表现为非特异性，典型表现为呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体强阳性（＞500ng/ml），影像学改变为呈叶段分布的三角影，也可表现为斑片状影、肺不张，可合并胸腔积液、肺动脉高压，肺动脉造影为可靠诊断方法。但是仅凭借影像学表现是难以进行术前诊断的，如痰液、胸腔积液等相关辅助检查往往也只能发现恶性上皮成分或无异常发现，最终确诊仍需依靠组织病理学检查。

肺肉瘤样癌的治疗原则与其他类型的非小细胞肺癌相同，病灶局限者以手术为首选，对病灶较大者、有胸膜转移者及伴有淋巴结转移者可辅以适当的化疗，但效果不甚理想，目前对生物靶向治疗的治疗效果尚不明确。其预后主要与肿瘤大小、癌的分化程度和临床分期有关，相关文献显示，此类患者的5年生存率仅为11.0%～20.0%，平均生存15个月左右。

本病例中，患者胸部CT见左上肺磨玻璃影改变，临床上较少见，其形成原因主要考虑为：由于肿瘤侵犯并堵塞淋巴管，致使其回流不畅，产生渗出，从而表现为肺间质改变；或由于肿瘤快速生长导致周围组织坏死出血所致，这在肺泡细胞癌、淋巴瘤等的胸部CT中均可见到。因纤维支气管镜检查创伤小、费用低、时间短，在较高技术水平支持下恰当取材，减轻患者身心痛苦，故推荐此检查为首选诊断方法。

（吉林大学第二医院　刘欢　苏振中　王珂）

【析评】

肺肉瘤样癌是一组低分化的、含有肉瘤或肉瘤样组织成分的非小细胞肺癌，临床上非常少见。肺肉瘤样癌患者多有长期吸烟史，肿瘤可发生于任何肺叶或肺段，临床表现与肿瘤生长部位及侵犯程度有一定关系性，多以咳嗽、咳痰、痰中带血和胸背痛为主，若肿瘤位于肺周围组织，可有胸腔积液。肺肉瘤样癌在影像上主要表现为边界模糊、分叶、毛刺、空洞等常见肺癌征象并可侵犯胸膜，也可导致阻塞性炎症或肺不张。主要可分为2型，周围型（肺实质型）和中央型（支气管腔内型）。该病由于影像表现无特异性，早期应与肺炎、肺结核相鉴别，晚期有时与炎性假瘤难以鉴别。肺肉瘤样癌的治疗原则与其他类型的非小细胞肺癌相同，病灶局限者以手术为首选，对病灶较大者、有胸膜转移者及伴有淋巴结转移者可辅以适当的化疗，但效果不甚理想，目前对生物靶向治疗的治疗效果尚不明确。本病例发现过程提示：如出现痰中带血，伴肺部阴影患者，应尽早行纤维支气管镜活检病理检查以尽早确诊及时治疗。

（吉林大学第二医院　张捷）

【参考文献】

1.Travis WD，Brambilla E，Muller-Hermelink HK，et al.World health organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of the lung，pleura，thymus and heart.Lyon：LARC Press，2004：26-67.

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6.NakajimaM，Kasai T.，HashimotoH，et al. Sarcomatiod carcinoma of the lung：a clinicopathologic study of 37 cases. Cancer，1999，86：608-616.

来源：《肺部疑难疾病——病例析评》
作者：谢灿茂
参编：康健 陈佰义 柯会星 何礼贤 蔡绍曦
页码：333-336
出版：人民卫生出版社