1岁男宝宝，进行性肤色苍白，体重持续减低3个月。患儿父母近亲结婚，第1胎为女孩，健康。血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）明显减低，红细胞体积分布宽度（RDW）增高、网织红细胞计数（Ret）正常，乳酸脱氢酶（LD）浓度增高。患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患儿：男性，1岁。症状：进行性肤色苍白，体重持续减低3个月。既往史：患儿足月分娩，体重（2.5kg）较同孕龄儿轻。新生儿时，曾有轻度高胆红素血症，经光疗法治愈。母乳喂养6个月，发现患儿肤色苍白，加奶粉喂养3个月。患儿无遗传性病、血液病史。家族史：患儿父母近亲结婚，第1胎为女孩，健康，现近3岁，药物史：不详。体格检查：体温36.7℃；脉搏96次／分；血压90／60mmHg；体重6.3kg；身高57cm。警觉，易烦躁、贫血貌，伴轻度黄疸，肋缘下1cm可触及肝脾，无淋巴结肿大或其他异常。其他检查：超声波检验示肝脾大，无胆囊结石。

2﹒检验结果

实验室检验结果见表1。外周血涂片检验结果：红细胞大小不均、嗜碱性点彩红细胞（BSE）。血红蛋白（Hb）电泳正常。骨髓（BM）涂片示红系增生活跃，粒红比（M∶E）为1∶3，红系明显异常造血，晚幼红细胞为主，约20%为双核或3核有核红细胞，3%有核染色质桥；普鲁士蓝染色未见环形铁粒幼红细胞。十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS‐PAGE）红细胞膜蛋白分析，见3带位泳动快的窄条带。

表1 实验室检验主要结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）明显减低，红细胞体积分布宽度（RDW）增高、网织红细胞计数（Ret）正常，乳酸脱氢酶（LD）浓度增高。外周血涂片显示红细胞大小不均、BSE增多。血清酸溶血试验（Ham试验）阳性。骨髓（BM）涂片显示红细胞增生活跃，异常造血明显；见双核、3核有核红细胞和核染色质桥。SDS‐PAGE分析红细胞膜蛋白显示第3条带狭窄而泳动快。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：患儿临床表现和实验室结果提示贫血，是患儿体重减轻、肤色苍白的原因。患儿轻度脾大很可能与贫血有关。血涂片上出现红细胞大小不均，提示红细胞膜缺陷引起红细胞生成紊乱。BSE是红细胞生成异常和缺陷的标志。Ret对外周血贫血的反应不足，提示无效造血导致贫血。血清LD和非结合胆红素（UCB）增高也支持这一假设。Ham试验阳性表明有红细胞膜缺陷。SDS‐PAGE在3带位置有条较狭窄而移动快的电泳带，证实有红细胞膜异常。

（3）患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）Ⅱ型。

CDA贫血是一组遗传性红细胞性疾病，特点就是无效造血，骨髓出现多核红系前体细胞、继发含铁血黄素沉着症。CDA患病虽无年龄限制，但常在儿童时期作出诊断，可在宫内发病有严重贫血或直到成人晚年才被发现。因CDA缺乏典型的临床特征，且需做大量调查排除其他红细胞生成异常性贫血，故有许多病例未能正确诊断。而出现贫血、黄疸、无效红细胞生成以及骨髓有核红细胞形态异常，则提示诊断CDA。

CDA有Ⅰ～Ⅲ型和CDA变异型。Ⅰ型贫血为大红细胞性，低网织红细胞计数。外周血中，查见大量红细胞形态不整和椭圆形红细胞，多见嗜碱性点彩红细胞。约50%患者会出现非血液性畸形，即并指、并趾、无指甲、多趾和角化样皮肤色素沉着。骨髓涂片镜检显示染色质结构类幼巨红细胞畸变，大多倍体细胞，伴核质形状不规则，常由2叶、双核或3核有核红细胞和有核染色质桥组成。红细胞形态变化和膜蛋白4.5减低是Ⅰ型CDA显著特征。

Ⅱ型是患病率最高的CDA。主要有肝脾大、正细胞正色素性贫血伴非结合胆红素血症；Ret增高不明显；结合珠蛋白减低或缺乏。有红细胞大小不均和嗜碱性点彩。骨髓涂片显示异常红系造血，10%～50%成熟有核红血细胞有双核、多核及核染色质桥。此外，这些患者红细胞因有抗‐I抗体而凝集增强，在血清存在同种抗体时，Ham试验阳性，故遗传性有核红细胞多核性伴阳性酸性化血清（HEMPAS）常作为Ⅱ型CDA同义词，可区别于自体血清试验阳性的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。SDS‐PAGE测红细胞膜蛋白，显示第3带狭窄，泳动快。

Ⅲ型CDA临床表现与Ⅰ型、Ⅱ型相似，但贫血不严重，患者不依赖输血治疗，只有部分病例可见脾大；骨髓涂片最显著异常是存在巨大多核（可达10个核）红细胞。

CDA变异型指整体特征不能归类于以上任何一型的CDA，可能是其他先天性贫血或作为诊断检查不全的结果。这类CDA包括CDA伴骨髓有核红细胞增多，类似于Ⅱ型CDA，但酸化血清试验阴性；CDA伴血小板减低症和CDA伴有核红细胞内包涵体等。

（4）实验室有哪些鉴别诊断？

答：须与本病鉴别诊断的疾病有：珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、红细胞酶缺陷（尤其葡萄糖‐6磷酸脱氢酶和丙酮酸激酶缺陷）、恶性贫血、不稳定性血红蛋白疾病。可通过血红蛋白电泳、直接抗球蛋白试验、葡萄糖‐6磷酸脱氢酶和丙酮酸激酶检测、渗透脆性试验、热不稳定性试验、自身溶血试验来评估这些疾病。还应评估患者血清维生素B12、叶酸和红细胞叶酸浓度排除巨幼细胞性贫血。骨髓检查排除先天性铁粒幼细胞性贫血。

（姚怡婷 胡晓波 胡传玺）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：59-63
出版：人民卫生出版社