90岁男性，3个月前跌倒后，肢体右侧感觉无力，渐进性非主动性右侧肢体抖动。患者脑脊液TP量轻度增高。患者左侧丘脑有肿块，可疑肺结节，脑组织活检发现丘脑病变。此患者最可能的诊断是什么？引起此病的病原体是什么？有何生物学特性？

1﹒临床病史

患者：男性，90岁。症状：主诉自3个月前跌倒后，肢体右侧感觉无力，渐进性非主动性右侧肢体抖动。跌倒后起初，只是右腿偶尔抖动，之后，右侧手腿均无控制性抖动。使用类固醇激素治疗后，症状减轻。既往史：有高血压、良性前列腺增生症、肾结石、黄斑变性和支气管炎史。无吸烟史。体格检查：左撇子。走路时右倾、拖右脚。右膝肌腱反射减低，知觉尚存，面部表情对称，颅神经检查正常。无淋巴结及脾大。其他检查：血液、尿液、脑脊液、痰液细菌和真菌培养均阴性。脑磁共振示左丘脑有肿块。胸、腹及盆腔CT扫描见前列腺肥大、脾大及可疑肺结节。肌电图检查正常。脑组织活检示丘脑病变。

2﹒检验结果

实验室检验结果：①血液检查：未查见组织胞浆菌抗原、组织胞浆菌抗体、人类免疫缺陷病毒1型抗体（anti‐HIV‐1）和人类免疫缺陷病毒2型抗体（anti‐HIV‐2）、球孢子菌属抗体、芽生菌属抗体及组织胞浆菌属抗体。②脑脊液检查：未查见组织胞浆菌抗原，脑脊液细胞计数、葡萄糖（GLU）浓度正常，总蛋白（TP）轻度增高。

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者脑脊液TP量轻度增高。患者左侧丘脑有肿块，可疑肺结节，脑组织活检发现丘脑病变。

（2）如何解释患者的检验结果？

答：从患者实验室检验结果中很难解释。首先，从不同身体部位培养的组织胞浆菌抗原检测均为阴性；其次，脑脊液检验结果无明显异常，与薄壁组织的组织胞浆菌病相符合；最后，用免疫扩散法和补体结合法两种检测法检验组织胞浆菌抗体，结果均为阴性；而灵敏度高的免疫扩散法检测阴性，可解释患者高龄引起免疫抑制状态。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是慢性进行性播散型组织胞浆菌病。

（4）引起此病的病原体是什么？有何生物学特性？如何鉴定？

答：引起此病的病原体是组织胞浆菌。

组织胞浆菌的生物学特性：为两相性真菌，以真菌（酵母菌）或菌丝形式在土壤中生存或实验室培养箱25℃生长；酵母菌形式存在组织中或实验室培养箱35℃生长。免疫抑制人群为高危人群。吸入的分生孢子进入肺部，在肺部发芽生长成酵母菌。酵母菌可侵入并在巨噬细胞中播散到肺外。健康人感染组织胞浆菌后常不治自愈。50%以上在组织胞浆菌病流行区生活的人，组织胞浆菌皮试呈阳性，而多数感染是无症状或有自限性。

组织胞浆菌鉴定和疾病诊断：在组织胞浆菌脑膜炎病例，脑脊液可见以淋巴细胞增高为主，80%病例蛋白质增高和葡萄糖减低。本患者唯一的异常是脑脊液TP量轻度增高。以往实验室确定组织胞浆菌需在培养基上分离出病原菌，抗原鉴定或将菌丝转化为酵母菌。常用于培养的标本类型包括：组织标本、支气管肺泡灌洗液、痰、血液及脑脊液。但组织胞浆菌在体外生长需6周时间，耗时过长，影响治疗。用于病理组织学检查的组织标本可用六胺银或硫酸席夫染色来观察酵母菌形态。为加快诊断，需使用辅助试验，如：DNA扩增、补体结合试验、免疫扩散法及抗原测定。因无灵敏度和特异性可达100%的辅助试验，故常经临床评估与各种组合试验的关系来判断。

高度特异性DNA探针技术：是一种很有效的临床诊断工具，可用于组织胞浆菌病诊断和预后。

补体结合法：可测定菌丝和酵母抗原，并测定患者血清中是否存在抗真菌抗体及含量。抗体滴度≥1∶32可认为存在组织胞浆菌（阳性）。

免疫扩散法：可测定患者血清中是否存在抗真菌抗体。免疫扩散法是将患者血清接种于含有真菌H或M抗原的半固体培养基中。如患者的血清有抗H或抗M抗体，则抗体会扩散到介质中与抗原结合，并形成沉淀线或带。H沉淀带表明有活性组织胞浆菌，而M抗原则可出现在有活性的和治愈的组织胞浆菌病中。与补体结合法相比较，免疫扩散法虽灵敏度更高，但特异性较低。

在补体结合法和免疫扩散法中，免疫抑制的个体因不能建立对抗原的应答反应，检验结果会出现假阴性。若感染其他菌，如：曲霉、球孢子、隐球菌、支原体、军团菌或结核分枝杆菌，会存在交叉反应，可导致假阳性结果。

酶免疫法：对处于急性持久性散播型疾病或急性、高滴度接种等情况下，检测组织胞浆菌抗原的灵敏度可达90%。此法对脑脊液标本的组织胞浆菌脑膜炎诊断灵敏度为40%～67%；对血清标本的检验灵敏度为38%；对尿液标本的检验灵敏度为71%。

（徐志毅 方文娟）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：104-106
出版：人民卫生出版社