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24岁甲亢患者因不适入院 45分钟后殒命原因何在

来源:    时间:2019年10月29日    点击数:    5星

24岁男性,急性双腿、左臂无力,不能排尿,偶尔视力模糊,有甲亢、高血压。住院12小时后症状自行消除,24小时后出院。3周后,患者因不适被送入医院,45分钟后死亡。年轻男子殒命的根本原因何在?

1﹒临床病史

患者:男性,24岁。症状:主诉急性双腿、左臂无力,不能排尿,偶尔视力模糊。既往史:有甲亢,高血压;一年前有相似症状,持续2~3天后缓解,诊断为脱水,曾口服电解物溶液(Pedialyte)和吃香蕉(2根/天)。体格检查:甲状腺明显肿大,下肢驰软,无膝踝反射。3小时后腿力和反射恢复。其他检查:心电图显示窦性心动过速。住院过程:患者住院12小时后症状自行消除,被诊断为甲状腺功能亢进(甲亢)、低血钾周期性瘫痪。24小时后患者出院,嘱随访。1个月后甲状腺扫描,示5小时131I‐摄取率(RAIU)吸收率为71%,20小时吸收率为76%,与Graves病相符,做甲亢治疗,3周后,患者因不适被送医院,途中心电图显示已无脉搏、心搏停止,经复苏抢救,观察到心脏短暂电活动,继而心包穿刺抽血25ml。45分钟后患者死亡,尸检示甲状腺弥漫性肿大,尿毒品代谢物试验阴性、乙醇含量(ETOH)检测阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

(1)患者哪几项检验结果明显异常?

答:患者首次急诊时,钾(K+)和促甲状腺素(TSH)较低、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)显著增高;出院后甲状腺131I‐摄取率增高;死亡时总二氧化碳(TCO2)减低,TSH仍较低。

(2)如何解释这些明显异常的检验结果?

答:患者甲状腺功能试验和其他检查表明,患者有甲亢,TSH较低,FT3显著增高。甲亢低血钾周期性瘫痪(TPP)为一种罕见甲亢并发症,多发生于亚洲人群,可被甲亢任何原因引发,但最常见原因是Graves病。TPP绝大多数发生在青壮年男性,可能与肌肉增高和雄激素对Na+‐K+‐ATP酶泵的影响有关。

此病发作突然,往往有肾脏、代谢或神经方面的原因。剧烈运动、高碳水化合物饮食、外伤、寒冷、乙醇、感染、情绪紧张、注射胰岛素等都可能促使此病发作。TPP显著的实验室检查标志是甲状腺功能试验异常。最有用的急诊实验室试验是电解质检测。当K+被泵入细胞内(ICF),血清K+就会减低,可导致低钾血症(<3.0mmol/L)。低钾血症可导致各种心律失常,也可使呼吸肌无力引起呼吸衰竭,继发换气不足和轻度呼吸性酸中毒。Na+‐K+‐ATP酶主要分布在血小板和骨骼肌,甲亢患者此酶活性增高1倍。TPP患者Na+‐K+‐ATP酶活性较健康者高80%。麻痹发作时,通过Na+‐K+‐ATP酶使大量K+进入ICF。Na+‐K+‐ATP酶主要催化剂为儿茶酚胺,儿茶酚胺催化Na+‐K+‐ATP酶,促进大量K+进入ICF。T3或T4可直接激活Na+‐K+‐ATP酶,并引起细胞上β肾上腺素受体大量增高。

患者既往史中,曾口服电解物溶液(Pedialyte)和吃香蕉,两者是钾的良好来源。只要无肠梗阻妨碍吸收,就能够缩短病程或减轻本患者麻痹程度。放射性碘治疗甲亢时,可引起甲状腺释放甲状腺激素进入血液,激活细胞上的Na+‐K+‐ATP酶,使患者更易出现麻痹症状。因此,本患者再次麻痹发作可能与接受甲亢治疗有关。TPP麻痹发作时,常出现几种和低钾血症有关的异常心电图,最常见异常之一是U波出现,这些能导致扭转型室性心动过速和心室颤动。基于此,患者死亡原因可能是因突然致命性心律失常所致。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是甲亢低血钾周期性瘫痪引起致命性心律失常。

(王蒙 陆元善 朱泽航)

 

来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:145-147
出版:人民卫生出版社
 

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