股骨骨折是常见的损伤，经非手术疗法或手术治疗，一般预后良好，但本案例中患者右股骨下段闭合性骨折切开复位内固定术后死亡，应吸取哪些经验教训？

1案例资料

某女，1966年7月23日出生。2016年4月21日患者因“摔伤致右大腿疼痛，畸形，活动受限1小时”入某医院。

查体：精神差，右大腿肿胀，畸形，可及骨擦感和异常活动，活动受限。辅助检查：X线片示：右股骨下段骨折，骨折移位明显。初步诊断：1.右股骨下段骨折；2.骨质疏松。

入院后予完善常规检查，右下肢持续骨牵引，药物活血，预防感染及对症治疗，中药予补气活血、化瘀通络止痛。4月21日血红蛋白89g/L，4月22日血红蛋白75g/L，4月25日血红蛋白53g/L，4月25日、26日、27日给予输血等治疗后，4月27日血红蛋白87g/L。4月29日于腰硬联合麻醉下行右股骨下段骨折切开复位内固定术，手术顺利，术中出血约200ml。5月1日患者主诉腹胀，呼吸困难，查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性，两肺呼吸音弱，心率70次/分，BP70/40mmHg，SPO280%，胸腹部CT示：考虑肺水肿，两侧胸腔积液；纵隔大血管及肺内血管略增粗，心包少量积液，腹腔、盆腔积液。心脏彩超：右心增大，二尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度）。病情危重，转入ICU继续治疗，入科查体患者神志清，精神软，面色灰白，肢端厥冷，储氧面罩给氧下，SPO2100%，去甲肾上腺素维持下血压测不到，呼吸17次/分，两肺呼吸音对称，呼吸音低，两下肺呼吸音听不到，心率70~80次/分，心律欠齐，腹部饱满，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音（+），右髋部肿胀，腹股沟及外侧肿胀瘀紫；结合患者化验及辅助检查，入科诊断：心功能衰竭、肾衰竭、休克、双侧胸腔积液、心包积液（少量）、腹腔积液、盆腔积液，DIC倾向，右股骨干骨折术后。入科后予机械通气支持，补液升压，纠正酸中毒，输血浆改善凝血功能等治疗，患者病情危重，难以逆转，于5月2日宣布死亡。

法医尸体检验报告：①冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉管腔狭窄Ⅱ~Ⅲ级，心肌间质纤维化；主动脉动脉粥样硬化（粥样斑块期）；②肺淤血、水肿；肺小血管脂肪栓塞；肺膜多发性点片状出血；③肝、脾、肾、肾上腺等内脏器官重度淤血；脾大（重275g）；④胸腔大量积液（1475ml）、心包腔积液（50ml）、腹腔积液（500ml）；分析认为死者在原有冠心病的基础上，外伤性失血、手术创伤加上肺小血管脂肪栓塞，加重全心功能衰竭引起心源性休克，最终导致DIC、多脏器功能衰竭死亡。

2　讨论

患者系“摔伤致右大腿疼痛，畸形，活动受限1小时”入院，诊断：右股骨下段骨折；骨质疏松明确。予以预防感染及输血（4月25日血红蛋白53g/L）等对症治疗后，于4月29日行右股骨下段骨折切开复位内固定术，手术指征明确，手术操作符合骨科专科操作常规。术后第二天（5月1日），患者突发呼吸困难，经转ICU治疗无效死亡。根据患者术后出现呼吸困难，昏迷，低血红蛋白，低氧分压等表现；结合尸体解剖报告提示，分析认为，患者死亡原因系：右股骨下段骨折（长骨骨折）致脂肪栓塞综合征，引发梗阻性休克（右心流出道梗阻），体循环淤血，加重DIC进展。最终因DIC，多脏器功能衰竭而死亡。而患者①自身冠心病基础（冠状动脉管腔狭窄Ⅱ~Ⅲ级），长期重度贫血，导致耐受力下降；②发病初期肺脂肪栓塞临床表现不典型，给医方诊断带来一定难度。以上因素是造成患者最终死亡后果的主要原因。

但医方在诊疗过程中亦存在以下医疗过错行为：①术前未与患者及家属详细沟通，肺脂肪栓塞系骨科术后并发症，一旦发生，危及生命；②虽患者发病初期肺脂肪栓塞表现不典型，但医方亦存在观察不严密，未及时考虑到肺脂肪栓塞综合征并发症，导致在疾病发展、转归过程中，未及时予以针对性的处理，错失抢救时机。如：患者血压下降，血氧饱和度下降，未及时纠正低血压，及改善缺氧。医方以上医疗过失行为与患者最终死亡后果存在一定因果关系，应承担次要责任。

综上所述，患者自身原有慢性基础疾病，肺脂肪栓塞疾病临床表现不典型，肺脂肪栓塞疾病本身危重性特点是造成患者最终死亡的主要原因。但医方存在告知不到位，观察不仔细，处理不及时，进一步降低了患者的抢救成功率，应承担次要责任。

来源：《医疗损害鉴定与防范新进展.2017》
作者：蔡继峰 闫杰
参编：董红梅 黄平 王起 等
页码：148-149
出版：人民卫生出版社