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中国人群:RIF耐药能否作为多药耐药结核的照妖镜?

来源:环球医学编写    时间:2019年11月18日    点击数:    5星

四川成都的韦某,22岁那年迎来了人生的至暗时刻,从出现结核症状,到确诊为耐药结核病,走了近1年的弯路,之后又整整治疗了2年,前后花了20多万元,“千疮百孔”之后才终于战胜了病魔。

其实,韦某的悲惨经历并非个例。当前,多药耐药结核(MDR-TB)正成为全球公共卫生的严重威胁,早期诊断和迅速启动二线药物治疗,面临诸多挑战。一个重要的信息是,超过90%的利福平(RIF)耐药与异烟肼(INH)耐药相关,那么是否可将RIF耐药作为预测指标,早期诊断MDR-TB呢?2019年10月,发表在《J Infect》的一项meta分析,在中国人群中对该问题进行探讨。

RIF耐药已能早期诊断 有的地区可用于预测MDR-TB

耐药结核(TB),包括RIF耐药结核(RR-TB)和MDR-TB(至少对异烟肼和利福平耐药),正在威胁着全球的公共卫生安全。据估计,2017年出现558000例MDR/RR-TB病例,其中约一半在印度、中国和俄罗斯。

早期诊断MDR-TB病例,迅速启动二线TB药物治疗,对于降低死亡率和减少MDR-TB传播,至关重要。然而,由于结核病流行国家可获得的优质实验室资源有限,仅有很小一部分MDR-TB病例被确诊。

准确诊断MDR-TB,需要结核分枝杆菌(MTB)培养阳性和药敏试验(DST)的结果。因此,传统的表型方法需要数周甚至数月才能完成,无法满足快速诊断MDR-TB患者的需求。

幸运的是,最近开发的分子学DST诊断方法,能在短时间内识别出RIF耐药结核杆菌。因此,世界卫生组织已批准其用于耐药性TB检测。其中一种全自动实时分析技术,操作简单,无需专门实验室即可完成,而且诊断结果可靠,已广泛用于资源受限的地区。

此外,超过90%的RIF耐药病例与INH耐药相关,这一事实提醒我们,或可将RIF耐药作为MDR-TB的替代标志物。但是,在许多国家,RIF单抗性MTB的日益增加表明,不同区域MTB分离株的基因有多样性,这种做法可能并非适用于所有地区。因此,迫切需要RIF单药耐药率的流行病学数据,以确定RIF耐药能否普遍作为MDR-TB的预测指标。

警示!用RIF耐药性预测MDR-TB 并不适用于我国

发表在《J Infect》的该项研究,在我国34个省份RR-TB患者中,系统评价了MDR-TB的患病率,并探讨了RIF耐药与同时INH耐药的相关性。

检索数据库(PubMed、Embase、中国知网、中国科学期刊、万方),确定2000年1月1日至2018年6月30日期间进行的耐药性监测研究。

在1554份记录中,对34项方法学质量较高的研究,进行随机效应meta分析,得到108366例TB病例,用于RR-TB病例的MDR-TB患病率分析。

RR-TB病例的MDR-TB患病率从57%(新疆;95%CI 47%~67%)到95%(台湾;95%CI 92%~98%)不等,全国总患病率为77%(95%CI 75%~80%)。

亚组分析和meta回归分析显示,与新发RR-TB病例相比,既往治疗患者MDR-TB患病率更高(P<0.001),区域初始耐药率或抽样方法无显著差异。

东北部地区RR-TB病例的区域性MDR-TB患病率最低(69%)(95% CI 65%~73%),香港、澳门和台湾地区最高(90%)(95% CI 81%~98%)。

作者认为,在我国,约77%的RR-TB病例为MDR-TB。因此,RIF耐药性不能有效预测MDR-TB。我国各地的RR-TB患病率有较大差异,需要改进对肺结核的管理。

迫切需要研发新的检测方法 让MDR-TB无处遁形

《2019年全球结核病报告》显示,2018年全球估算结核病死亡数约为124万,死亡率为16/10万。我国的结核病死亡数为3.7万,结核病死亡率为2.6/10万,结核病死亡率排在30个高负担国家中的第29位。

在我国,结核病防治刻不容缓。早期确诊MDR-TB,则是有力回击结核的关键环节。然而,早期确诊仍是难题。

上述研究结果表明,在中国约77%的RR-TB患者同时为MDR-TB,无法将RIF耐药性作为MDR-TB的预测指标。

目前,迫切需要学者们群策群力,开发出新的检测方法,让MDR-TB无处遁形,让年轻的韦某的悲惨经历不再上演。

英文链接 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31400354

(选题审校:苏珊 编辑:吴星)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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