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依那普利对HFrEF的生存获益 丝毫不受eGFR下降的影响

来源:环球医学编译    时间:2019年11月22日    点击数:    5星

射血分数降低心衰(HFrEF)是常见的慢性心衰类型。已经证实,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)对HFrEF患者有明显生存获益,但也同时会导致估计肾小球滤过率(eGFR)急性下降,有学者担心其可能会损害肾功能,抵消其生存获益。不过,2019年11月,发表在《Kidney Int.》的一项研究显示,这一担心或许多余。

ACEIs/ARBs治疗HFrEF eGFR急性下降扮演何种角色?

心衰是一种渐进性的严重疾病,影响了全球约2600万人。该病有两种不同的类型:射血分数保留心衰(HFpEF)和HFrEF。

对于HFrEF患者,ACEIs或ARBs有益于降低心血管事件风险,并被认为是临床实践中不可或缺的组成部分。研究也证实,ACEI / ARB不仅能降低全因死亡率,而且能改善心脏重塑,并减少因心衰住院人数。

不过,ACEI / ARB治疗还会导致肾脏出球小动脉扩张,因此可能与eGFR的急性下降相关。已经确认,HFrEF患者基线eGFR下降是心血管预后不佳的风险因素,但eGFR急性下降(如初始ACEI / ARB后)是否影响预后,尚不清楚。

此外,既往评估HFrEF患者肾功能下降的研究,一是没有考虑药物驱动的下降,而且结果不一。

依那普利对HFrEF的生存获益 丝毫不受eGFR下降的影响

发表在《Kidney Int》的该项研究,使用左心室功能不全(SOLVD)研究中6245例患者的数据,建立了Cox比例风险回归模型,随机分配至依那普利vs安慰剂后,计算了2周和6周时eGFR百分比下降相关全因死亡率和心衰住院的风险比。

结果显示,与eGFR百分比下降程度相当的安慰剂组相比,依那普利组eGFR的任何降低与更低的两个结局指标的风险相关。

在以eGFR下降0%的安慰剂组为参考的保守估计下,依那普利组eGFR下降10%与死亡获益相关(风险比0.87[95%CI 0.77~0.99]),eGFR下降35%与心衰住院风险降低相关(风险比0.78[95%CI 0.61~0.98])。

在中间值的估计下,依那普利组eGFR下降15%与死亡率获益相关(0.86[0.77~0.97]),所有水平eGFR下降与心衰住院风险降低相关。

无论是在2周还是6周(此时依那普利与高死亡率风险相关)的模型内, eGFR均没有降低,包括幅度高达40%的降低。

因此,在HFrEF患者中,依那普利可降低死亡和心衰住院风险。中断依那普利治疗之前,应考虑是否有之外的其他压倒性原因,而非eGFR中度下降。

eGFR急性下降 不应作为HFrEF患者放弃依那普利的原因

上述研究表明,在HFrEF患者中,与安慰剂相比,依那普利降低了死亡和心衰住院风险。给予依那普利后,eGFR中度下降属于可以接受的反应。

因此,临床医生在停用这种对HFrEF患者有明显获益的药物之前,除了考虑药物驱动的eGFR急性下降外,应该有更令人信服的理由。不过,治疗期间仍需注意监测肾功能。

英文链接:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31420191

(选题审校:苏珊 编辑:吴星)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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